双源CT肺动脉造影及肺灌注成像对肺栓塞治疗后效果评价

双源CT肺动脉造影及肺灌注成像对肺栓塞治疗后效果评价

焦亚彬耿园园李培秀杨奋有都日娜王建军宇柯裴晓东袁克芳曲杨

【摘要】目的探讨双源果的评价。方法选取我院

CT肺动脉造影（CTPA)结合双能量肺灌注成像（DEPI)对

肺栓塞（PE)治疗效

25

2014年10月至2016年3月经CTPA及DEPI扫描确诊的PE患者例，均行抗

凝及溶栓治疗，治疗后复查CTPA及类型。结果

25

DEPI，对比治疗前后肺灌注图像及CTPA上肺血管内栓子分支的数目及

例患者经治疗后16例治愈，9例好转;与治疗前相比，治愈者在CTPA上表现为栓子消失，在

及稀疏;好转者则在CTPA上表现为栓子数目减少或栓塞类型由完全

CT

DEPI上表现为肺组织灌注良好，无缺损

栓塞变为部分栓塞，在DEPI上表现为原肺组织灌注缺损或稀疏区域减少；治疗前后肺组织灌注量

论

CTPA结

值

(HU)比较，差异存在统计学意义（！<0.05)。结合DEPI可作为评价

PE

治疗效果的良好检查

手段。

【关键词】肺栓塞;肺灌注成像;灌注缺损;治疗

Kfect evaluation of pulmonary embolism after treatment by dual-energy CT pulmonary angiography and du­al-energy perfusion imaging JIAO Ya-bin，GENG Yuan-yuan，LI Pei-xin， YANG Fen-yon，DU Ri-na， WANG

Jian-jun，YUKe，PEI Xiao-dong，YUANKe-fcing，QUYang tal ，Langfang，Hebei

065000，China

China National Petroleum, Corporation Central Hospi­

【Abstract】

Objective To discuss theevaluation by dual-energy CTpulmonary angiography ( CTPA) and

25 pa­

dual-energy perfusion imaging ( DEPI) in patients with pulmonary embolism ( PE) after treatment. Methods

tients witli PE from October 2014 to March 2016 who underwent CTPA and DEPI were selected. All of them weretreated by anticoagulation and thrombolysis，and underwent CTPA and DEPI again after treatment. Their pulmonaryperfusion images，the number of branch of ment. Results

embolus，and

the

types

of embolus

were

compare

16 patients were cured and 9 cases were improved. Compared withi before treatment，the embolus dis­

appeared on CTPA and the pulmonar perfusion images had no perfusion defect or sparse in patients who were cured. The embolus reduced or thie type changed from complete embolism to partial embolism，the pulmonar perfusion ima­ges defect or sparse area reduced in patients who were improved. There was a significant difference in the added value of pulmonary perfusion before and after treatment ( P < 0. 05 ). Conclusion tion methiod to evaluate the treatment effect of PE.

CTPA and DEPI may be a good inspec­

【Key words】 pulmonary embolism; dual energy perfusion imaging； perfusion defects； treatment

肺检塞（pulmonary embolism，PE)是常见的三 大致死性心血管疾病之一[1]，早期正确及时的诊断 与治疗，可很大程度地降低患者致残率以及病死率，

恢复肺组织灌注，改善患者肺功能。双源CT肺动 脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA)因为在诊断肺栓塞的敏感度及特异度比较高，目前在临床上 已广泛应用，而对于治疗后的疗效评价报道较少，本 文通过双源CT肺动脉造影及双能量肺灌注成像

(dual energy perfusion imaging，DEPI)相结合的检查

方法，明确PE患者经过抗凝及溶栓治疗后，肺动脉 栓子消失及肺组织灌注情况。

资料与方法

一'、临床资料

选取我院2014年10月至2016年3月经CTPA 及DEPI扫描确诊的PE患者25例，男性15例，女 性10例，年龄39 - 78岁，平均年龄54. 5岁；临床表 现主要为咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难等，其中12例 患者合并下肢深静脉血栓形成。病人纳入标准:无 碘造影剂过敏史、无肝肾功能不全、无溶栓及抗凝禁 忌症。25例患者均给予低分子肝素4 100 IU每12 小时一次皮下注射抗凝+尿激酶（10 000 U/kg)持

doi * 10. 3969/j. issn. 1009 - 6663. 2018.02.026

作者单位*065000河北廊坊，中国石油天然气集团公司中心医院 通信作者*李培秀，E-mail :251997885@qq. com

临床肺科杂志2018年2月第23卷第2期

续静脉泵入溶栓治疗

289

CT

（12例

合并下肢深静脉血栓患 注缺失。记录治疗前后肺组织灌注的变化。

四、统计学处理

所有统计学处理均采用计量资料以均数

±

值（H

U)

者行下腔静脉滤器植入后给予溶栓治疗

），治

疗两

周后停用尿激酶溶栓，继续抗凝治疗，所有患者治疗 后复查

二

CTPA

及

DEPI

，时

间间隔为

14 -90

天不等

。

SPSS 11.5

版本进行，

PE

、 扫描方法

Siemens Somatom Definition

标准差（〇 ± I

CT

表示。

t

患者治

米用双源螺旋

CT 140

疗前后测得的肺灌注

<0. 05

值的比较采用检验，以！

机采集图像

kvB

，行

双能量扫描

。球

A

管

A

*管

电压为差异有统计学意义。

结

果

，管电流 55

。准

mA

，FOV 为 550

mm X550 mm

;球管

mmx 0.5

:管电压 80 kV，管电流 210 m

直器宽度为

0.33 sJmgI/mL

，FOV 为 260

;螺。对，随

260 mm64x1. 2 mm0. 75 mm

距为

;

4

一、

25

例患者治疗前增强扫描发现栓子共

个，部分性栓塞

34

133

球管转速比醇

，厚

度比剂应用碘 个，完全性栓塞及肺动脉干

7

154

个，其中累

73

（370 )，采

用双筒高压注射器以约

35 -45 mL

个、左右肺动脉

105

个、叶肺动脉个。2

5

mLJ

的速率

、注

射量为后以

4 mL/s 个、段肺动脉经治疗后现栓子

81

16

个、亚段肺动脉

68

例患者

发

的速率注射生理盐水

30 mL

。采

用阈值触发法

100 HU

，将 ，再 ，扫

例治愈，9例好转。治疗后行

42

CTPA39

感兴趣区设在上腔静脉延迟

5s

，当

其度达到时个，完全性栓塞

1

个，部分性栓塞

5

个，

14

后扫描自动开始

。扫

描方向为头足方向其中肺动脉干个、段肺动脉

二、

个、左右肺动脉个、亚段肺动脉例患者治疗前

个、叶肺动脉个

(

描范围自胸廓入口至膈肌水平

，采

用实时曝光剂量

2239

见表1 )。

。

、 图像重组

扫描结束后，原

三

0. 75 mm:7

25

DEPI显示主要表现为

塞后的肺组织灌注均勻一致性降低、灌注不均勻性

始数据被重组为

80 kV

3

组层厚为 及两者按

3

降低或灌注不变。结合

DEPI表

CTPA

可发现完全栓塞患者

的数据，分别为、140 k

V

现为肺组织灌注均勻一致降低，部分栓塞患

现为灌注不均勻降低或灌注不变;治疗

DEPI上

的比例融合图像

。在

工作站上利用双能量肺灌

算出彩色碘分布图

者DEPI表

注成像软件灌注图像

（Lung PBV )计

别通过冠、矢

，即

结束后复查，治愈者原来灌注稀疏区或不

DEPI上

。分

(perfusion defects，PDs)情

四

、轴位观察肺部灌注缺损

况，并与 CTPA 对照。

、左

右肺动

均勻区的灌注已经恢复正常，好转者现灌注稀疏区面积缩小。（见图

三、 双源对

25

CT

1)

可发

、 图像分析

主要观察治疗前后肺动脉干

双能量肺灌注的定量分析

CTPA例患者肺组织行灌注分析时，灌注分析软

脉

、叶肺动脉、段肺动脉及亚段肺动脉的栓子分布情

件将双肺野基本平分为上、中、下三部分，测定全 肺、上部、中部、下部肺组织灌注

CT

况及栓塞类型，栓塞类型主要分为①完全性栓塞:表 现为肺动脉完全阻断，远端管腔未见造影剂通过;② 部分性栓塞:表现为管腔内可见充盈缺失，但仍有造 影剂通过狭窄的管腔

DEPI主

值（H

U

)，治疗

前后进行对比分析，治疗前，全肺、上部、中部、下部 的平均肺组织灌注

20. 8 ±7. 8

CT

值（HU)分±4.0

别为

22. 4 ± 9. 4

、

要表现

。为:①

、21

CT

.6 ±5.4

、21. 8 ,治疗后的平均肺

、28. 6

±

灌注散乱或灌注稀疏

:与

组织灌注

7. 8

值（H

U)

分别为

30. 8 ±9. 0

对侧或相近的肺组织进行比较乱

，表:肺

现为局部灌注散 栓塞相应部位灌表1

、28. 8

± 6. 3

、29. 2 ± 4. 9，治疗后较治疗前存在差

(

、不均勻性减低;②灌注缺失

异，两组对比具有统计学意义！<

0.01)(

见表2 )。

双源CT肺动脉造影中栓塞数目及类型

栓塞类型

治疗后

15142239

栓塞数量

治疗前

肺动脉干左右肺动脉叶肺动脉肺亚段肺动脉

7347310568

完全性栓塞治疗前

115325947

治疗后

003930

部分性栓塞

治疗前治疗后

619414621

1511139

290临床肺科杂志2018年2月第23卷第2期

表2

全肺

治疗前治疗后

t

22R ±9.430R ±9.014.927<0.01

治疗前后肺组织灌注CT值（HU)对比

上

20. 8 ±7.828.6±7.811.941<0.01

中

21.6 ±5.428.8 ±6.310.980<0.01

下部

21.8 ±4.029.2±4.911.557<0.01

注:肺组织灌注治疗前后比较，两组之间存在差异，具有统计学意义,！<0. 01

图1患者，女%93岁。治疗前，经CTPA(A)诊断PE,累及右肺动脉干，为完全闭塞（箭头），DEPI轴位(B)、冠状位（C)示栓塞区灌注减低（箭

头）。经抗凝及溶栓治疗后复查,CTPA(D)示栓子消失，DEPI轴位（E)、冠状位(2F)示原栓塞区灌注恢复正常。

讨

临床上 症，它

来自 分支 临床表现而 重要，根据P使阻塞的肺 法， 分 应 肺的

外

E

论

PE

患者肺动脉管腔的充盈缺失或截断的

肺组织 患者的肺

表现的间接征象，进行评价。

DEPI相结合的方法，评

E

征象，又 同时 ：的

PE

说的肺栓塞（PE)指肺血栓栓塞

右心的血栓阻塞肺

PE

对

PE

本研究是通过CTPA及

，以肺循环和呼

，而早期及时的 临床表现，初的治疗

种无 为

PE

碍为主要病因其非特

治疗十分 主要是促

患者治疗后的疗效，即治疗前后P栓 ：

理生理特征和临床表现。

量、位置、型态的 、肺组织灌注 及相应的肺

组织灌注CT值变化。本 25例患者治疗前CT-

PA

检 肺

栓子共287 、叶

肺

、段

，主要累及肺 肺

、亚肺

合，

、左，其中以

， 肺

恢复血流，从而保护患者生命。

及

极高的检查方远端外周的微小血；yD描

EPI

右

CTPA作为一肺 ； 种检 方法

的重要手段-2—3]，

技术

该检查方法

肺组织灌注

临床，该技术进行 解剖及

肺

无栓塞时，其供应的肺组织供血 本相同，肺灌注区域CT值无 ；而肺 出现栓塞时，相对应的肺野出现了灌注的稀疏 因考虑为血栓栓子阻塞了肺 域组织碘对

肺

处

少。

，造影

，原

栓，且无法

同时提供全同的

CT

息，具备良好的空间分辨率，的三维结构，应

来值

经过栓塞部分进人远端的肺组织，从而导致栓塞区

中2例患者CTPA上发

分栓塞，而相应的，考虑

远端肺

应 栓子，

肺组织密度的变化，从而栓塞肺组织的细

化

化，

遗

动脉栓塞的检出率[4_6]。两种检查方法

小血栓，提高亚段肺

合，既

DEPI上未见肺灌注出

组织由支气管 及未完全栓塞的管腔同时供血，

临床肺科杂志2018年2月第23卷第2期

使其血供未受影响，所以或稀疏改变。2复查，1失，D

6

5

DEPI上

291

双能量扫描模式下，由于其

FOV

没有肺灌注缺损 本研究采用的硬件原因，低

mm

DEPI在

例

PE

患者经过抗凝及溶栓治疗后

CTPA

KV

管电压的仅为

260 mm x 260

例患者痊愈，在上表现为原血栓消 ，对于部分受检者外围部的肺组织不能完全覆

EPI上表现为原来的灌注稀疏区或缺失区域灌

盖，尤其是对于胸围较大的受检者;③同一个体，治 疗前后因呼吸功能、心脏运动、扫描时间、手臂位置 等均可影响肺组织灌注情况。但总的说来在诊断

PE

，CTPA

注已经恢复正常，与正常肺组织灌注相同。9例患 者治疗后好转，在

CTPA

上主要表现为肺动脉干、左

右肺动脉上的血栓由大变小或者消失，而在叶肺动 脉、段肺动脉、亚段肺动脉上表现为栓子变小或部分 血栓与治疗前无明显改善，与其相对应的

DEPI显上存在特异性，而

PE

DEPI在诊断

PE

上具

有高度敏感性，相对患者而言，定量评估肺动脉

血栓引起的肺组织灌注情况要比仅仅显示栓子更具 示原灌注缺损区域减小或无明显改善。其中1

例患

者的DEPI上

出现灌注缺损与治疗前对比变小，但

在

CTPA

上未见明确血栓，在排除肺气肿、肺间质纤 维化、肺炎、胸腔积液、高密度物质所致硬化束伪影 等因素所致灌注缺损假象的情况下，我们考虑原因 可能为:①扫描时间过早，导致肺动脉内未能充分 强化，无法显示血栓栓子的存在;

②血栓栓塞的肺

动脉管腔细小，C

TPA

受分辨率限制不能有效显示

其内的栓子;③由于部分容积效应或心脏的运动影 响，细小的血栓未能在

CTPA

上显示；因此我们仍考

虑此患者存在血栓，未完全治愈。

研究发现肺动脉段及亚段管腔内3 - 5

++的

微小血栓能够导致其远端3 -5 cm肺组织的灌注缺 失或稀疏，因此我们认为

DEPI在

显示微小栓子方 面具有极高的敏感性，这与WildN/

ger[7]的研究结

果相一致。同时我们通过量化治疗前后肺栓塞区域 肺灌注

CT

值进行对比，治愈者同一部位治疗后的

肺组织灌注CT

值较治疗前明显增高，与正常肺组

织无明显差别，而好转者的肺组织灌注较治疗前增 高，与正常肺组织比较略降低，但总体比较，25

例患

者治疗前后肺组织灌注

CT

值存在差异

(！

< 0. 01 )

。

这些结果表明，量化的肺组织灌注CT

值，可反映出

治疗前后肺血流量的改变，是有效的评价PE

患者

的肺血流量的指标[8]。

综上所述，我们认为

PE

的严重程度与血栓栓

塞的范围并不完全呈线性相关，发生栓塞的肺动脉 支配供血区具有放大效应，微小的血栓可以引起较 大的灌注缺损

[9]，导

致心肺功能的改变，从而造成

严重的临床后果;研究表明尽管存在血栓与灌注缺 损不匹配的现象，但血栓部位及类型与灌注缺损类 型存在相关性，肺动脉完全性栓塞与灌注缺损间存 在比较确定的匹配关系[10]。然而本研究存在以下 局限性:①本研究为单中心研究，病例数目较少;②

有临床意义，因此两种影像相结合有望对早期诊断 和治疗的预后判断提供更详细的客观依据，并可作 为评价

PE

疗效的检查手段。

参考文献

[1 ]

Piazza G，Gol(Jhaber SZ. Acute pulmonaty embolism： Part I：epide­miology and diagnosis- J]. Circulation，2006，114(2) ：e28 - e32.

[2]

Pontana F，Faivre JB，Re my-Jardin M，et al. Lung perfusion with dual energy，multi-detector row CT (MDCT) ： feasil)ility for tlie e­valuation of acute pulmonary embolism in 117 consecutive patients [J] .Acad Radiol，2008, 15(12) *1494 -1504.

[3]

张正平，田兴仓，李文玲，等.CTPA间接征象在急性肺栓塞的诊断价值[J] •临床放射学杂志，2014，33 (10): 1514 - 1518.[4]

Thieme SF，Graute V，Nikolaou K，et al. Dual energy CT lung per­fusion imaging correlation witli SPECT/CT [ J]. Eur J Radiol， 2012,81 (2) ：360 -365.

[5]

赵艳娥，张龙江，周长圣，等.双源CT双能量肺灌注成像诊急性肺栓塞的实验研究[J] •中华放射学杂志，2009，43 (6 )： 651 -655.

[6]

Okada M，Kunihiro Y，Nakashima Y，et al. Added value of lungperfused blood volume images using dual-energy CT for assessment

of acute pulmonary embolism[ J] • Eur J Radiol，2015，84 ( 1 )： 172 -177.

[7]

Wildberger JE，Schoepf UJ，Mahnken AH，et al. Approaches to CT perfiasion imaging in pulmonar embolism [ J ]. Semin Roentgenol， 2005，40(1 )：64 -73.

[8]

Sueyoshi E，Tsutsui S，Hayashida T，et al. Quantification of lung perfusion blood volume (lung PBV) by dual energy CT in patients

with and without pulmonary embolism ： Preliminary results [ J ]• EurJRadiol，2011，80(3)：e505 - e509.

[9]

马智军，冯强，张素娟，等.双源CT双能量肺灌注成像对肺塞的初步研究[J]•中华放射学杂志，2011，45(2)：116-119.

[10] Thieme SF，Johnson RC，Lee CH，et al. Dual-energy CT for the as­

sessment of contrast material distrilDution in the pulmonar paren­chyma [ J]. AJR Am J Roentgenol，2009，193 (1) ：144 - 149.

[收稿日期：2017 -06 -23]

中

断

栓