省（直辖市） 市 项目名称 项目地点 实际开工合同工期 形象进度 日期 区间长度 车站面积 （米） 合同造价 （平方米） 万元 参建单位 单位 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 名称 资质等级 (土建或机电总包) 主要分包单位 施工监测单位 监理单位 第三方监测单位 质量检测机构 施工图审查机构 督查组成员（签字）： 督查日期： 1
填 表 说 明
评价标准分4个级别，分别是好、较好、一般和差。
一、好：受检单位（部门）结合本地区特点，全面深入开展了督查项目所列工作，成效显著，且相关管理制度或经验做法具有创新性，可在有关地区或全国推广的。
二、较好：受检单位（部门）全面开展了督查项目所列工作，效果良好，具有一定特色。
三、一般：受检单位（部门）开展了督查项目所列工作，效果一般。 四、差：受检单位（部门）未开展督查项目所列工作，或有违反法律法规及工程建设强制性标准的行为。
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（省、市建设行政主管部门）
单位名称：
督查 序督查 项目 号 子项 （一） 自查 自查整改 督查内容 召开自查整改动员会议，制定工作方案；对检查出来的问题和隐患，进行了整改； 进行了自查总结。 监督机构设有城市轨道交通专业监督部门2 （二）监督 机构 3 执法 监督执法人员持证上岗，定期对监督执法人员 人员进行培训教育。 评价等级 较一好 差 好 般 1 机构 设置 或配备相关专业监督执法人员 （现有 人）。 2
4 内部 工作职责明确，责任体系完善，监管制度管理 健全。 制度 建设 5 （三）法规 标准 6 制定了地方性法规、规章及规范性文件。 标准 结合当地实际情况，制定并实施了有关的规范 地方性标准或规范。 按照监管制度要求，开展监督执法检查， 7 监督 检查 按规定对发现的问题进行及时处理。并建 立完整的工程质量安全监督档案。 8 专项 对深基坑等危险性较大分部分项工程进行治理 专项治理。 违规 查处 （四）9 监督 管理 10 对发现的违法违规行为，依法进行了处罚。 并按照“四不放过”原则进行事故 及时报告事故，处理 调查处理，依法作出行政处罚。 开展了轨道交通工程质量安全培训，执业 11 宣传 培训 人员和一线作业人员培训教育制度得到有 效落实，开展质量月、安全生产月活动。 专家12 库 建立了轨道交通工程专家库，专家的资格 建立 符合规定。 （五）应急 13 管理 应急 制定了城市轨道交通工程应急预案，并组预案 织了应急演练。 3
2011年至今，共发生轨道交通工程质量安应急 全事故 起，死亡 人；险情 起。有效处置 组织了应急抢险工作，认真分析事故、险情发生的原因，并采取针对性的防范措施。 结果统计（项） 好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 14 督查组成员（签字）： 督查日期：
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(建设单位)
单位名称：
督查 序督查 督查内容 4
评价等级 项目 号 子项 召开自查整改动员会议，制定工作方好 较一差 好 般 （一） 自查 1 自查整改 案；对检查出来的问题和隐患，进行 了整改；进行了自查总结。 设置安全质量管理机构，配备与建设 (二) 组织 机构 2 机构规模相适应的、专业配套的安全质量道交通专项培训。 人员 专职管理人员（现有 人），经过轨 3 内部工作职责明确，责任体系完善，考核管理 机制健全并得到落实。 管理制度 企业风险评估与管理制度、施工前条件验 （三） 制度 标准 4 收、周边环境调查、第三方监测等质 量安全管理制度，具有可操作性。 能够根据工程建设需要，适时编制企 5 标准 业标准。 许可按规定办理质量、安全监督手续，施 6 办理 工图审查。 周边组织开展工程周边环境调查，向设计、施工、监理、监测等单位提供工程周边环境调查资料和现状评估报告。 7 环境 调查 （四） 制度 执行 8 风险组织开展风险评估，建立风险分级标准，制定风险清单，对特殊地质条件托进行专项设计。 抗震9 设防专项论证 10 技术组织勘察、设计交底，地下管线现场 管理 委托进行专项勘察，对高风险工程委 按规定组织开展抗震设防专项论证。 交底 交底，形成交底记录。 5
11 监测按规定委托有资质单位开展第三方检测 监测和质量检测。 现场协调 履约对两个以上施工单位在同一施工场 12 地内同时作业进行协调管理，明确各 自安全质量责任。 对相关主体进行安全质量履约管理， 13 管理 发现质量安全隐患，督促整改。 费用按合同约定及时拨付工程款和安全 14 支付 措施费用。 应急编制城市轨道交通工程应急预案，定 15 预案 期组织应急演练。 应急保障 明确或组建了轨道交通工程应急抢 (五) 应急 管理 16 险队伍，抢险设备、人员、物资满足 轨道交通工程抢险需要。 建立健全预警指标体系和响应机制，抢险及时有效，事故、险情原因分析 透彻。 结果统计（项） 17 应急处置 好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 督查组成员（签字）： 督查日期：
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（勘察单位）
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单位名称： 工程名称：
评价等级 督查 序督查 项目 号 子项 督查内容 好 召开自查整改动员会议，制定工作方案；对检查出来的问题和隐患，进行了整改；进行 了自查总结。 较一差 好 般 （一） 自查 1 自查整改 单位 2 （二） 资质 人员 资格 3 资格 资质 在单位资质等级许可范围内承揽业务。 专业技术人员具备执业资格，勘察文件签署人员从业资格符合要求，经过轨道交通专项 培训。 法律法4 规、严格按照法律、法规、强制性标准进行勘察。 执行 （三） 勘察 5 实施 规范 勘察 勘察大纲内容齐全，符合标准规范要求。 大纲 外业6 实施 室内7 试验 相关试验记录齐全，符合规范要求。 外业作业原始记录齐全，符合规范要求。 7
勘察钻孔数量与深度、取样位置与数量、原位测8 工作试方法及数量等符合勘察大纲及规范要求。 量 勘察成果真实、准确、可靠，成果文件编制勘察 9 成果 施建议具有针对性。 特殊1问题0 建议 1文件详细勘察文件通过施工图审查。 1 审查 受建设方委托对特殊岩土、不良地质作用、1专项 复杂水文地质条件进行专项勘察，满足工程 2 勘察 需要。 将勘察文件向设计、施工和监理单位进行技1（四） 勘察 服务 1技术 术交底，明确说明地质条件可能造成的工程 3 交底 风险。 后续 按照勘察合同提供勘察服务，及时处理补勘 深度满足相关要求，岩土工程问题分析及措 对特殊岩土、不良地质作用、复杂水文地质 条件等提出专项勘察建议。 4 服务 等遗留问题。 结果统计（项） 8
好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 督查组成员（签字）： 督查日期：
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（设计单位）
单位名称： 工程名称：
评价等级 督查 序督查 项目 号 子项 督查内容 好 召开自查整改动员会议，制定工作方案；对检查出来的问题和隐患，进行了整改； 进行了自查总结。 较一差 好 般 （一） 自查 （二） 1 自查整改 单位 2 资质 资质 在单位资质等级许可范围内承揽业务。 9
资格 人员 3 资格 专业技术人员具备执业资格，设计文件签署人员从业资格符合要求，经过轨道交通 专项培训。 基础 4 资料 法规 严格按照法律、法规、强制性标准进行设5 标准 计。 执行 设计文件符合国家规定的深度要求;对于设计 涉及工程质量安全的重点部位和环节提出6 文件 切实可行的处理措施;按规定落实抗震等 设计依据及基础资料齐全，符合相关要求。 （三） 设计 质量 7 专项论证意见。 结构结构计算书内容全面，符合相关规范要求 计算 和管理规定。 结构结构安全设计符合相关规范要求和管理规8 安全定。 设计 专项 根据工程实际，对风险评估确定的高风险9 设计 工程进行专项设计。 审核 严格执行内部审核程序，初步设计文件、10 审查 施工图设计文件按规定通过审查。 10
专家 对重大技术方案、专项设计方案、周边环11 论证 境监测项目及其控制标准进行专家论证。 将设计文件向施工、监理单位进行技术交设计 12 （四） 设计 服务 13 底，重点说明设计文件中涉及工程质量安 交底 全的内容，并形成文字记录。 设计 严格履行设计变更程序，设计变更及时、 变更 合理，程序符合规定。 施工 委派专业技术人员配合施工单位及时解决14 配合 与设计有关的问题。 结果统计（项） 11
好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 督查组成员（签字）： 督查日期： 城市轨道交通工程质量安全督查表
（施工单位）
单位名称： 工程名称：
评价等级 督查序督查项目 号 子项 督查内容 好 召开自查整改动员会议，制定工作方案；对检查出来的问题和隐患，进行 了整改；进行了自查总结。 较一差 好 般 （一） 自查 1 自查整改 12
2 单位在单位资质等级许可范围内承揽工资质 程，依法取得安全生产许可证。 “三类”人员、特种作业人员持证上岗。 (二) 组织机构 3 人员资格 理和技术管理人员全员经过轨道交通专项培训。 项目负责人任职符合规定，安全质量管 按规定设置项目部安全生产领导小4 机构组，配备专职质量安全管理人员，人理需要，人员到岗履职。 (三) 制度建设 6 管理 按规定建立健全质量安全管理制度和制度 各工种安全技术操作规程。 技术交底 隐患项目技术人员向施工班组、作业人员进行了施工质量安全技术交底，并有 针对性。 企业、项目部定期组织开展隐患排查， 设置 员专业、数量满足相关规定和项目管 5 责任 项目部建立了完善的质量安全管理责制度 任制，人员职责明确，考核机制完善。 7 8 排查 发现隐患，及时整改。 专项方案 对危险性较大分部分项工程编制专项9 （四） 制度执行 10 施工方案，并经相关专业专家论证后 实施。 按要求对监测点进行埋设和保护；对 施工监测 工程围护结构、围岩以及工程周边环境进行监测，并反馈监测数据和巡视 信息；发现异常时，及时通知建设、设计和监理单位并采取应对措施。 11 安全制定安全施工措施费的使用计划，并费用 有效执行。 分包管理 总包单位和分包单位签订了合同，明 12 确质量安全责任；总包单位对分包单 位实施有效管理及施工现场控制。 13
13 地基 地基基础检测与验收符合规范和设计基础 要求。 降水按照施工方案进行降水，降水效果满 14 施工 足施工要求。 土方开挖 基坑按施工方案进行土方开挖。 基坑围护结构、支撑体系等符合规范 15 16 支护 和设计要求。 隧道隧道支护、注浆加固等符合规范和设 17 支护 计要求。 管片拼装 管片拼装符合规范和设计要求。 进场材料报验、试验检测等符合规范和设计要求。 混凝土结构质量符合规范和设计要求。 钢结构材料、涂料、规格、性能、焊接、拼装等符合规范和设计要求。 18 19 材料 （五） 现场质量安全控制 21 20 混凝土 钢结构 防水工程 砌体结构 安全 防护 设备 22 防水工程质量符合规范和设计要求。 23 砌体结构符合规范和设计要求。 各类临边、洞口、临电、脚手架、模 24 板支撑体系、施工机械、起重机械等 安全防护措施符合规范要求。 预埋件、线缆敷设、设备安装、系统 25 安装 调试等符合规范和设计要求。 方案变更 质量施工方案变更符合相关管理程序。 质量缺陷、问题的处理符合相关标准规定。 14
26 27 问题处理 （六） 28 应急管理 29 应急编制应急预案，储备相应的应急物资，预案 具有针对性，定期组织应急演练。 应急事故、险情上报及时，原因分析透彻， 处置 抢险及时有效。 结果统计（项） 好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 督查组成员（签字）： 督查日期：
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（设备安装单位）
单位名称： 工程名称：
评价等级 督查督查序号 项目 子项 督查内容 好 较一差 好 般 15
（一） 自查 1 自查整改 单位召开自查整改动员会议，制定工作方案；对检查出来的问题和隐患，进行了整改；进行了自 查总结。 在单位资质等级许可范围内承揽工程，依法取 2 (二) 组织机构 4 资质 得安全生产许可证。 人员“三类”人员、特种作业人员持证上岗，项目负 3 资格 责人任职符合规定。 机构设置 按规定设置项目部安全生产领导小组，配备专 职质量安全管理人员，人员专业、数量满足相 关规定和项目管理需要，人员到岗履职。 (三) 制度建设 5 责任 项目部建立了完善的质量安全管理责任制，人制度 员职责明确，考核机制完善。 管理 按规定建立健全质量安全管理制度和各工种制度 安全技术操作规程。 专项方案 技术对重点工序、重点阶段编制专项施工方案。 项目技术人员向施工班组、作业人员进行了施 6 7 8 交底 工质量安全技术交底。 隐患企业、项目部定期组织开展隐患排查，发现隐9 （四） 制度执行 11 排查 患，及时整改。 安全制定安全施工措施费的使用计划，并有效执10 费用 行。 现场管理 现场管理（或地盘管理）单位和其他进场单位签订了协议，明确安全责任，明确管理范围； 现场管理单位对其他进场单位实施有效管理。 材料、设备管理相关制度齐全；合格证、试验 材料12 管理 设备报告、材料、设备进场验收记录及设备监造等 质量证明文件齐全。 16
设备基础13 预埋（五） 件 标准执行 线缆14 敷设 式、标识牌及防火封堵密实，符合规范和设计要求。 设备设备安装及配线等符合规范、设计要求；设备安装15 及配（五） 标准执行 系统16 调试 系统调试功能符合设计要求和运营维护要求。 按程序完成单机调试、系统调试、联合调试； 设备基础、预埋件材质、规格、型号、制作安 装方式符合规范和设计要求。 电缆桥支架安装方式符合规范和设计要求；线缆敷设的路径、弯曲半径、预留长度、固定方 安装位置正确、牢固，安装偏差符合规范要求； 配线整齐、标识清楚，成品保护到位。 线 17 安全 各类临边、洞口、场地照明、高处作业安全防防护 护措施符合规范要求。 应急编制城市轨道交通工程应急预案，储备相应的 （六） 应急管理 18 预案 应急物资，定期组织应急演练。 应急事故、险情上报及时，原因分析透彻，抢险及 19 处置 时有效。 结果统计（项） 17
好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 督查组成员（签字）： 督查日期：
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(监理单位)
单位名称： 工程名称： 评价等级 督查 序督查项目 号 子项 督查内容 好 召开自查整改动员会议，制定工作方案；对检查出来的问题和隐患，进行了整改；进行 了自查总结。 较一差 好 般 （一） 自查 1 自查整改 单位2 （二） 组织 人员机构 3 资格 资质 在单位资质等级许可范围内承揽业务。 总监理工程师、总监代表符合任职资格，专业监理工程师、监理员满足任职要求，经过 轨道交通专项培训。 18
按合同组建项目监理组织机构，并明确安全机构4 设置 手续。 监理规划编制、审批符合程序，监理范围、监理5 （三） 规划 细则 6 细则 质量安全控制措施明确。 审查施工单位项目管理机构与人员配置与施合同7 审查 （四） 审查 8 审批 审批 分项工程专项施工方案、监测方案等。 费用 审查施工单位安全措施费使用计划，核查安9 审查 全措施费的拨付与使用情况。 开展质量安全日常巡查和定期检查，对发现（五） 隐患工作 10 排查 检查 对施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向建设单位和有关部门报告。 情况严重的，要求施工单位暂时停止施工； 监理人员；监理人员在岗履职，变动有合法 工作程序、工作制度和措施明确，质量安全 规划 管理内容具有完整性、针对性和可操作性。 按规定编制、审批质量监理细则、专项安全监理生产监理细则，施工关键部位、重要工序的 工合同的符合性，审查分包合同、租赁合同 中质量安全责任条款。 方案按规定审批施工组织设计、危险性较大分部 的隐患发出整改通知，要求施工单位整改；19
监理11 按照监理细则对重要部位、关键工序实施旁 旁站 站监理。 监测12 复核 点的布设和保护情况。 数据13 比对 测数据及巡视信息。 监测数据或巡视信息异常时及时向建设单位预警14 报警 措施。 材料（六） 15 设备组织 验收 16 验收 并对重要部位和环节进行施工前条件验收。 结果统计（项） 对监测点埋设进行旁站监理，检查施工监测 比对、分析并组织复核施工监测和第三方监 和施工单位反馈，并督促施工单位采取应对 按规定对建筑材料、构配件和设备进行进场、使用前审查并签字；对涉及结构安全与重要 查验 使用功能的材料进行见证取样送检。 按规定组织隐蔽工程、分部分项工程验收， 20
好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 督查组成员（签字）： 督查日期：
城市轨道交通工程质量安全督查表
（第三方监测单位）
单位名称： 工程名称：
督查 序督查 项目 号 子项 评价等级 督查内容 召开自查整改动员会议，制定工作方案；对检查出来的问题和隐患，进行 了整改；进行了自查总结。 在单位资质等级许可范围内承揽业2 单位 资质 务，与所监测工程项目相关的施工单 位无隶属关系或其他利害关系。 好 较一差 好 般 （一） 自查 1 自查整改 （二） 组织 机构 21
监测项目负责人具有相应专业资格和3 人员 城市轨道交通工程监测工作经验，现资格 场监测人员满足合同要求，经过轨道交通专项培训。 机构 设置 按合同组建项目监测组织机构，现场监测人员专业、数量满足监测工作需 要。 4 5 监测 编制的监测方案符合要求，并经过专方案 家论证。 6 仪器监测仪器设备、各类测试元件符合要 设备 求，检定记录齐全。 按规定读取监测初始值，对监测基准（三） 监控 量测 7 监测 实施 点进行复核联测；按监测方案进行监 测和巡视观察。 按规定形成监测成果报告，结合监测 监测 8 成果 分析评价。 按规定及时反馈监测数据和巡视信息，发现工程安全状况异常时，及时 报告。 结果统计（项） 数据及巡视信息对工程安全状况进行 9 信息 反馈 22
好的做法、存在问题和建议：（可填在背面） 督查组成员（签字）： 督查日期：
城市轨道交通工程质量监督执法检查反馈意见
（样式）
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工程名称： 反馈意见：
（一）勘察方面
1、未提供钻探、室内试验的原始资料；
2、勘察报告未对不良地质作用、特殊性岩土、工程地质特性、基坑开挖进行分析评价；
......
（二）设计方面
1、设计中未涉及风险源调查及环境评估说明等重要的设计依据； 2、危险性较大分部分项工程的设计方案没有组织专家评审； ......
（三）施工方面
1、构造柱混凝土外观质量差，普遍存在漏浆、麻面、起皮等，纵向受力钢筋有露筋现象;
2、施工严重超挖，钢支撑不及时，欠撑较多； ......
（四）监测方面
1、隧道第三方监测方案内容不完善，仅有收敛监测与拱顶沉降监测，方案中缺少对现场巡视频率及周期的要求，监测预警预报的标准不明确； 2、监测点埋设不规范，点号标识不明确，测点保护工作有待加强；
......
全国城市轨道交通工程和保障性安居工程 质量安全监督执法检查第 检查组 2013年 月 日
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