骨科机器人手术治疗胸腰椎压缩性骨折

服不同手术方式分为观察组(骨科机器人手术洽疗胸腰椎压缩性骨折，42例)和对照组(传统JE钉方式，42例)。评估手术时间、出血量、 置钉满意率、后凸角度恢复百分比、VAS疼痛评分等扌旨标。结果 观察组手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(t=3.84, P<0.05 ) „ 观察组术中失血量、切口长度明显低于对照组，差异均有统计学意义(=2.74, P<0.05; (=3.42, P<0.05 ) o两组惠者置钉准确率比较，差异 无统计学意义(P>0.05 )。术后1年、2年，观察组Cobb角和椎体前缘压缩程度与廿照组相比，差异无统计学意义(P>0.05 )。术后1年、2

年随访，观察组VAS评分为(3.15±1.14)分、(2.84 + 0.94 )分，与对照组(3.61 + 1.43 )分、(2.79±1.03)分相比，差异均无统计学意义(=0.67, P=0.31； t=0.47, P=0.52 ) „两组患者随访期间均未出现断钉、断棒、退钉及螺钉松动等情况.结论 骨科机器人手术洽疗胸腰椎

压缩性骨折，置钉精准、术后并发症少，具有创伤小、疗效好的特点，值得临床广泛推广。【关键词】 聲柱骨折 骨科手术机器人 椎弓根钉[Abstract ] Objective To compare the clinical efficacy of orthopedic robot surgery in the treatment of thoracolumbar compression ftacture with traditional nail fixation. Methods 84 patients with thoracolumbar vertebral fracture were divided into observation group (orthopedic robot surgery for

thoracolumbar compression fracture, 42 cases) and control group (traditional nailing method, 42 cases). Assess the operation time, bleeding volume, nail

satis仕ction rate, percentage of kyphosis angle recovery, and VAS pain score. Results The surgery time of robot surgery was higher than conventional

surgery (t=3.84, P<0.05 ) . The incision length and blood loss of experimental group were lower than control group significantly ( t=2.74, P<0.05; t=3.42, P<0.05 ) . There was no significant difierence of nail satisfaction between two groups ( P>0.05 ) .For Cobb angle, vertebral body compression

and VAS score in postoperative 1 year and 2year, there was no significant difference between the two groups. During the follow-up, no screw breakage, rod breakage, screw withdrawal or screw loosening occurred in the two groups Conclusion Orthopaedic robot surgery in the treatment of thoracic and lumbar compression fractures, accurate nail, few postoperative complications, with the characteristics of small trauma, good efficacy, worthy of

widespread clinical promotion[Key words ] Spine fracture Orthopedic surgery robot Pedicle screw脊柱骨折由于车祸、高处坠落等高能量损伤，导 致骨折发生率逐年升高，其中胸腰椎骨折约占脊柱骨 折的50%,是创伤骨科的研究热点⑴。后路椎弓根螺

均为单纯胸腰椎压缩性骨折；符合椎弓根螺钉内固定

的手术指征;年龄18~65岁。排除标准:合并神经损伤; 重度骨质疏松患者；椎管占位达到椎管矢状径>30% ;

钉内固定术是主要治疗方式，但是传统后路切开复位 存在严重凝血功能障碍；合并严重的系统性疾病。表1两组患者基本悄况比较（”）组别年龄[岁(k±s)42内固定需剥离腰背肌，创伤大，术后易引起慢性疼痛

⑵。此外椎弓根置钉技术参差不齐，置钉位置不准确. 导致伤椎复位不理想且容易损伤血管神经。文献报道， 徒手置钉法的椎弓根螺钉准确率仅为68.1%,由置钉

性别男/女26/1620/22致伤因素车祸摔伤1411骨折节段

T10T1111T12L1L2观察组对照组\"X’值P值48.6 土 6.246.4 ± 7.48130.480.195613101093542120.830.590.910.340.340.92位置引起的并发症高达16.1%2］。椎弓根螺钉置钉准 确性对手术成功与否至关重要。随着数字化、智能化 导航技术的发展，机器人辅助下置入椎弓根螺钉开辟

1.2治疗方法 完善MRI、CT、DR等影像学检查及 其他辅助检查，明确骨折及神经损伤程度；嘱患者强

了一种新思路。本研究旨在探索骨科机器人手术治疗 胸腰椎压缩性骨折中的临床疗效。制卧床，采用止痛、消肿等对症治疗。全身麻醉，俯 卧位。将脊柱示踪器固定于骨折节段临近上位棘突的 皮肤表面，无菌保护套膜将骨科机器人臂隔离，安装

1资料与方法1.1 一般资料 自2015年9月至2016年9月将本院 收治的84例单纯胸腰椎压缩性骨折患者，按照手术方 式分为观察组（42例，骨科机器人手术治疗胸腰椎压

机器臂上的定位标尺。将机器臂末端的定位标尺定位 于伤椎标记点，利用C型臂X线机荧屏透视伤椎及标

记点，确定3 4枚标记点在透视视野内，行天现骨科 机器人三维成像扫描，获取手术节段的三维影像。根 据三维图像进行手术规划，确定椎弓根螺钉的置入路

缩性骨折）与对照组（42例，传统置钉内固定）。两

组患者基本情况、损伤节段、基础疾病等差异均无统 计学意义（P>0.05）,具有可比性，见表1。纳入标准:

径、进针点、进针角度，确保螺钉与椎板平行。螺钉 应距离椎体前缘骨皮质3~5mm.依据测量的椎弓根直

径选择合适的螺钉。按照规划路径，取下机器臂上定

作者单位：316000浙江省舟山市定海广华医院

位标尺，换上导向器，移动机器臂末端至伤椎边缘,

• 1038 •浙江临床医学2019年8月第21卷第8期使机器人进行自动微调，直至导向器与预定位置达到

2结果0.4mm范围内方可停止。插入钝性工作套筒，切开皮 肤及皮下筋膜约1.5cm,将工作套筒直达脊柱骨性部分。

2.1两组患者围手术期相关指标见表3。表3两组患者围手术期相关指标（i±s）再次检测工作套筒实际与规划路径的偏离范围，若处 手术时 术中失血 切口长 置钉分级（”）n

间（min ）量于安全范围内（0.4mm）,方可使用电钻依次植入6枚

（ml）度（cm ）0 12

3观察组42132.9 ±13.434.5 士 12.52.4 ±0.8234 135 0导针（深度30mm ）。C型臂X线机荧屏透视导针位置 对照组4272.6 ± 9.5328.4 士 60.410.9 ± 3.8241

92 0\"X?3.842.743.42P值0.64（也可术中再次进行三维扫描），检验导针位置与规划

值0.34<0.05<0.050.92是否一致，确定位置无误。沿导针进行扩孔、开口器 2.2两组患者术后1年、2年影像学参数变化见表4O开口、丝攻加深，沿导针拧入规划好的椎弓根螺钉至 表4两组患者术后1年、2年影像学参数变化（7±s）Cobb角（。）椎体前缘压缩程度（mm）相应深度。依据术前测量后凸角度，从最下枚螺钉长 1年

2年1年2年观察组427.2 ± 3.69.5 ±5.14.8 ±1.47.4 ± 2.1尾槽内进行植入预弯棒并撑开锁紧、螺钉长尾。C型 对照组臂X线机行正侧位透视，位置确认无误，冲洗缝合伤

t/z427.6 土 4.59.6 土 6.75.3 ±1.9&6 ± 5.5值0.860.73P0.911.28

值0.160.210.350.24口。对照组：全身麻醉，俯卧位。C型臂X线机荧屏 2.3两组患者VAS评分及并发症情况 术后1年、 透视下确定伤椎位置.画线标识，消毒、铺巾。采用

2年随访，观察组VAS评分为（3.15±1.14）分、

后正中入路，以伤椎为中心做纵行切口，依次切开皮肤、 （2.84 ± 0.94 ）分，与对照组（3.61 ± 1.43 ）分、（2.79 ± 1.03 ） 皮下组织、筋膜直达棘突，以撑开器将软组织分向两

分相比，差异均无统计学意义（t=0.67, P=0.31 ； 侧，用电刀和骨剥沿骨膜下将肌肉与椎体后部骨性结 （=0.47, P=0.52）。两组患者随访期间均未出现断钉、

构剥离。采用横突定位或人字棘定位法确定椎弓根位

断棒、退钉及螺钉松动等情况。置，置入椎弓根钉。安装连杆，撑开复位，锁紧尾帽， 充分恢复椎体前缘塌陷高度。大量生理盐水冲洗创腔, 3讨论放置无菌负压引流管1根另戳孔引出，逐层缝合。所

目前，后路椎弓根螺钉内固定在单纯胸腰椎骨折 有患者术后预防性应用抗生素48h,引流管和尿管于 治疗中已经普遍应用，传统开放内固定手术常需要剥 隔天拔除。术后24h内鼓励患者行腰背肌收缩锻炼。

离腰背肌，暴露关节突及椎弓根进针点。有学者认为，

伤口 12d拆线,3周后可佩带胸腰椎护具下地行走锻炼，

椎旁肌肉及脊神经后支损伤可导致背部深层肌肉组织

3个月后方可取下护具。失神经营养，最终出现术后疼痛⑷。传统后入路手 1.3评价指标对比两组患者手术时间、术中出血量,

术对多裂肌损伤较重，不利于患者早期功能康复，如

CT扫描评价置钉准确率，其中置钉准确率=0级螺钉

果能够减少多裂肌的剥离并且保留其位于棘突的起 数量/椎弓根螺钉总数量x 100%o CT扫描置钉分级 点，则术后瘢痕小，同时可有效减少术后腰背痛的发

评价方法见表2。记录术后1年、2年Cobb角度，椎 生率⑸。经皮微创椎弓根螺钉内固定术后患者血清C 体前缘压缩程度及VAS评分情况。矢状面Cobb角测

反应蛋白水平及肌酸激酶活性均高于开放手术。微创

量以及计算方法：于患者侧位片分别做伤椎下位椎体 椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折操作简便、创伤小、 下终板线及伤椎上位椎体上终板线的垂线，垂线交角

出血少、恢复快、术后疼痛少。即为Cobb角。椎体前缘压缩程度测量方法：于侧位片 传统经皮微创或者开放手术治疗胸腰椎骨折均通

上分别做上下终版的平行线，测量两线间的垂直距离。 过肌间隙入路进行手术，术中均为徒手置钉，存在置

VAS疼痛评分标准如下:无痛，0分;轻微疼痛，1 ~3分;

钉准确率差、重复置钉、螺钉长度和粗细无法达到最 疼痛感较强且对患者睡眠造成影响，未超出患者耐受

大量化，伤椎上下椎体椎弓根螺钉置钉与终板不平行

度，4~6分;疼痛感强烈且严重影响患者睡眠以及食欲, 等不足。若伤椎置钉未在椎体骨折线处则术中复位不 超出患者耐受度，7~10分。理想，后期存在椎体塌陷率高、后凸畸形成角进一步

表2 CT扫描置钉分级评价方法__________________

增大等弊端⑹。有学者指出，伤椎受伤椎体两侧塌陷

0级_____________________螺钉位于椎弓根皮质内程度不同，同时伤椎多存在旋转或侧弯，使得伤椎椎 IS 螺钉穿破椎弓根璧，但W2mm2级

螺钉明显穿破楼弓根璧，>2mm,但没有出现神经捺害弓根路径改变，徒手置钉失误率显著增加。骨科机器 3级

Hi现并发症，如椎弓根骨折，tH现神经血簣揚伤人是预先依据三维成像，设计置钉方案达到置钉精准、 无重复置钉，精准穿刺，误差在0.1-0.3mm,术中可

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件。计量资 以实时监测导针偏差参数⑺。有学者指出，骨科机器

料以（丘土s）表示，组间比较采取f检验，计数资料组 人理论上可以完美达到伤椎上下椎体椎弓根螺钉置钉 间比较采用X?检验，P<0.05为差异具有统计学意义。与终板平行、允许伤椎置钉于骨折断端（斜置钉）⑻。（下转第1041页）浙江临床医学2019年8月第21卷第8期• 1041 •集(即收缩中晚期)来采集图像。参考文献[1 ] Wink O,Hecht HS,Ruijters D.Coronary computed tomographic

angiography in the cardiac catheterization laboratoryrcurrent

与此同时，辐射风险也引起了广泛关注。辐射取 决于曝光窗的宽度，曝光窗越宽，所得的重建时相就 会越多，但相应其辐射剂量也会越高。本院目前采用

applications and future developments.Cardiol Clin,2009,27(3):513—

320排CT自带的扫描模式，对心率交界患者，采用 了 RR间期35%~55%的曝光窗，但由于采集心动周期

529.[2 ] Alkadhia H.Stolzmanna P,Scheffel H,et al.Radiation dose of

cardiac dual—source CT:The effect of tailoring the protocol to

M 2次，导致辐射剂量相对较大。本资料中A组24例心律交界患者采用250~400ms

patient—specific parameters.European Journal of Radiology, 2008,

68(3) :385-391.[3 ] Austen WG,Edwards JE,Erye RL,et al.A reporting system on

的绝对时相采集，B组24例心律交界患者采用 35%~55%的相对时相采集，两组所得的图像质量差异

patients evaluated for coronary artery disease [ M ] .Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery

无统计学意义(P=0.533),而辐射剂量差异有统计学意 义(P<0.01 )。本研究绝对时相组的ED均值为0.67mSv,

Disease,Council on Cardiovascular Surgery,American Heart Association Circulation, 1975:5—40.[4 ] Frank J, Rybicki, Hansel J, et al. Initial evaluation of coronary

images from 320—detector row computed tomography [j ] .Int J Cardiovasc Imaging,200&24⑸:535-546.与相对时相组的ED均值2.33mSv相比，辐射剂量有明

显降低，表明交界心率患者采用绝对时相扫描可在保 证诊断图像质量的前提下，较大地降低辐射剂量。这

可能是因为扫描时间减少导致辐射剂量降低。[5 ] Hoffillann MH,Shi H,Mnazke R,et al.Noninvasive coronary

angiography with 16—dectector row CT:efiect of heart rate [j ].

CCTA检查中，均匀一致且高于一定强化值的冠

Radiology, 2005,234:86—97.[6 ] Weustink AC, Mollet NR, Pugliese F, et al. Optimal

electrocardiographic pulsing windows and heart rate:effect on

状动脉成像被认为是充分评价冠状动脉必不可少的条 件。虽然本研究A、B两组患者图像差异均无统计学 意义，但A组患者的各血管CT值多高于B组患者的

image quality and radiation exposure at dual—source coronary CT

各血管CT值(除LADCT值接近以外)。多数研究倾 向于认为冠状动脉血管内增强CT值不应<300 HU⑼。 Weininger M等研究表明，较低范围内的血管内强 化不利于充分评估冠状动脉狭窄的程度和软斑块的大

angiography. Radiology,2008,248:792—798.[7 ] Husmann L,Leschka S,Desbiolles L,et al.Coronary artery motion

and cardiac phase:dependency on heart rateimplications for CT

image reconstruction.Radiology,2007,245:567—576[8]郭继鸿•新概念心电图.第2版•北京：北京医科大学出版

社,2002:49-59.[9 ] Bae KT,Seeck BA,Hildebolt CF,et al.Contrast enhancement in

cardiovascular MDCT:effect of body weight,height,body surface

小，表明采用绝对时相收缩期扫描能比采用相对时相 35%~55%扫描或许能显示更多细节的能力。本研究具有以下不足之处:(1)样本量较少，可

area,body mass index,and obesity [ J ] .Am J Roentgenol, 2008, 190:777-784.能会造成结果偏差。(2)没有考虑患者心输出量对冠 状动脉强化峰值的影响。(3)由于部分患者血管条件

[10 ] Weininger M,Barraza JM,Kemper CA,et al.Cardiothoracic CT

angiography:current contrast medium delivery strategies [ J ] .Am

不佳，造影剂注射时间无法达到最佳。J Roentgenol,2011,196:W260-W272.(上接第1038页)更重要的是术前即可预判每一枚椎弓根螺钉的规格，

治疗胸腰椎骨折脱位的疗效比较［J］.中华创伤杂志,201& 34 ⑵:121-129.［3 ］甘霖，姜宇，黄蓉•经椎弓才艮植骨对老年骨质疏松胸腰椎爆裂性骨

即粗细、长度都可以依据三维扫描数据达到个体化、 精准化，使置钉的长度达最长、螺纹最粗，把持力最强,

后期塌陷率更低，对骨折复位及维持复位的效果最好。

折术后疗效的影响［J］冲国老年学杂志2017,37(24):6132-6134.［4］张林林，倪莉，崔旭东，等•胸腰椎级联骨折的临床分析［J］ •中

最后，导航机器人是定位导航下置入导针，沿导针进 行钝性分离肌间隙，到达进针点，对竖脊肌、多裂肌

华医学杂志,2018,98(23): 1844-1848.［5 ］袁磊,陈仲强，曾岩，等•胸腰椎椎弓根螺钉内固定术后螺钉松动

及骨性结构损伤更小，脊柱稳定性更高，术后恢复时 间更短，可更早的下地活动。的研究进展［J］冲国脊柱脊髓杂志,2017,27(8):756-762.［6］ 李良辰，何登伟,梅良伟，等•胸腰椎陈旧性骨折继发后凸畸形

致脊柱矢状位生理曲度改变的影像学研究［J］ •中华创伤杂

参考文献［1］司卫兵，秦卫，胡丹，等.腰背部软组织在椎体成形术治疗胸腰

椎骨质疏松性骨折术后效果中的彩响［J］.中华创伤骨科杂 志,201&20⑵:142-146.［2 ］范红松，刘连，敖俊，等•后路经肌间隙入路与开放入路内固定志,2017,33(6):500-504.［7］ 蔡尚欢，宋永伟,曹向阳，等•骨科机器人应用现状与研究进展［J］.山东医药,2018,58(44):90-93.［8］ 张军良，周幸，吴苏稼•手术机器人系统在骨科的应用［J］ •中国

矫形外科杂志,2015,23(22):2079-2082.