编号： 工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 技术负责人 分部工程名称 检验批数 制表人 监理（建设）单位验收结论 施工单位自检情况 序号 检验批部位、区段 合格率% 检验结论 平均合格率（%） 施工单位 检查结果
验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 项目专业 技术负责人： 年 月 日 年 月 日
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