富蕴县小学班级学生心理健康情况登记表
班级 学期
本班学生 心理动向
近来发生
问题
序号 姓名 性别 主要情况及表现
特别关注
填表人
对象
填表日期
心理健康老师（签字） 校长（签字）
备注：
1． 各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康情况，并上谈心理健康指导老师。 2． 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任须及时与指导员或心理健康教育与咨询中心联系。 3． 填表人必然要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
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