本人 是 乡（镇、街道） 村 小组村民，因（1.进城或异地落户，2.征拆已安置，3. 集体已通过资格权及使用权置换等方式解决居住，4.其它）原因，自愿退出本村集体全部宅基地，并郑重承诺：
1.本人提交申请材料真实有效；
2. 自愿放弃本村集体宅基地资格，承诺不再以“一户一宅”资格向本村集体申请宅基地。
本承诺已业经本人及家庭成员同意，如有隐瞒愿承担一切责任。
承诺人： 年 月 日
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