牡精医 上下转诊单

双向转诊上转单

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存 根

患者姓名 性别 年龄 患者编号 身份证号码 是否医保 家庭住址 监护人 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室。

转诊医生（签字）：

年 月 日

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牡丹江市社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院（村卫生所）

双向转诊 上转单

社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院（村卫生所）（机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位治疗，请予以接诊。

身份证号码 患者编号 家庭住址 联系电话 初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

（机构名称） 联系电话： 转诊时间： 年 月 日

接诊医生（签字）： 接诊时间： 年 月 日

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填表说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

牡丹江市社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院（村卫生所）

转诊下转单

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存 根

患者姓名 性别 年龄 患者编号 身份证号码 是否医保 家庭住址 监护人 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 确诊诊断： 治疗情况（服药情况） 入院日期 出院日期

转诊医生（签字）：

年 月 日

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牡丹江市社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院（村卫生所）

双向转诊下转单

（机构名称）：

现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

身份证号码 患者编号

诊断结果 住院病案号（门诊编号） 主要检查结果：

治疗经过（用药情况）：

下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）： 联系电话： （医院名称） 转诊时间： 年 月 日 接诊医生（签字）： 接诊时间： 年 月 日

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填表说明

1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导。