检验科医疗质量与安全考核细则

项目 分值 考评内容 评分方法 扣分及理由 得分 一、依5 法行医5分 5 认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。 交班制度：交班除常规项目外应包括：新入、术交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交例次扣0.2分。 后；危重患者，病情变化患者。值班医师双签字。 病人一例次扣0.2分；漏项或缺双签字每一临床用血管理制度。（有输血管理组织及工作制度；有质量考核指标和技术操作规程；有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件；员工能熟练掌握技术操作规程；有控制输血感染的方案及监管制度；有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度；有输血用血登记制度和用血报批手续；有输血前检验和核对制度；有临床用血适应证的规定。） 输血科每月对各科室医师合理用血情况评价 实验室与临床建立有效沟通机制（参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料），1~2次/年科间协调会议，有记录。 报告单书写质量, 要求报告方式规范，报告日期完整，报告单双签名。 检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120分钟。临检常规项目≤30分钟。生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日。 开展室间质控及室内质评，室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。 检验结果准确准确率大于98% 重要标本验收登记制度，不合格标本反馈制度（包括微生物室样品收集及取用记录） 新项目、新技术准入制度 8 查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等） 5 二、医疗质量60分 5 查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论， 无记录不得分，记录不全扣2分，对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论，并有记录。查记录，有不讨论扣2分 发现报告单每份每项不合格扣0.2分。 10 发现一例不合格扣0.5分。 3 查看室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。不达标不得基础分 检查一次不合格扣1分 1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2，不合格标本及时性反馈制度。无记录每例次扣0.5分，丢失标本每例次扣1分。 未审批该项项不得分。 5 5 5 10 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 医疗质量安全不良事件 （≥20件/100张开放床/年）位，每科室按60张开放床位算。 查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0.2分。 平均每月至少上报医疗安全不良事件1件，每下降1件减2分，每增加1件加1分。 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。 4 三、医疗安全20分 3 完成医院指令性任务比例100% 10 “危急值”报告制度。 发现1例次未登记扣1分，登记不全每项扣0.2分，医师未处理和记录扣0.5分。 3 5 四、其他15 分 5 5 无发生定性为医疗事故事件 科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规 范、临床诊疗指南） 三基考核 发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。 每半月学习一次；记录本仅有记录， 医师未真正学习的每次扣1分。 每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。 备血1600ml以上医务处审批 发现每漏报1例扣0.5分，扣完该项分数为止。