【免费下载】农村妇女乳腺癌检查项目样表

 条款：姓名： 编号 □□□□□□□□□□癌”发病率呈明显上升趋势。较高的生活质量。完成问卷调查。回顾您的医疗记录并将信息保密。年龄： 基薄层细胞学检查（TCT）、阴道镜检查或组织病理学检查）。检查中可能产生不适感，但对被检查者无任何不良影响。查或乳腺钼靶X线摄片检查）和宫颈癌检查（妇科检查、宫颈液展变化的，所以请您在此次检查后也要定期体检。农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目知 情 同 意 书癌、宫颈癌检查服务。在接受检查之前，请您认真阅读以下服务施。早发现、早治疗，不但治愈率高，而且节省医疗费用，也可有、、将由专业医师为您进行乳腺癌检查（临床检查、B超检、、由于任何检查都有一定的漏诊率，且疾病是在不断发早发现、早诊断、早治疗是发现并控制“两癌”进程的有效措乳腺癌、宫颈癌均是妇女常见的恶性肿瘤，近年，我国这“两、、本次检查服务免费，但如果发现异常，需要进一步做病 住址： 政府为提高广大妇女健康水平，提供了免费的农村妇女乳腺 、、请您认真阅读知情同意书、做好检查登记，配合调查员、、本检查记录是保密的。但由于研究需要，研究者可能会1证人签字： 本人签字：证人声明：本人声明：解并同意参加本项目。生联系。电话： 。 果您对本筛查有任何疑问，可以与 理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围。您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理 农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目问卷调查表日期： 日期： 发放机构（章）：2单位 医一般情况调查日期 4. 文化程度 □1未受过教育 □4高中 年 月 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□编号 □□□□□□□□□□□□□姓名 年龄 民族 住址 1. 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□2. 出生日期 年 月 日3. 婚姻状况 □1未婚 □2已婚 □3分居 □4离异 □5丧偶，您的结婚年龄是 岁若回答是，具体关系及癌症名称 9. 您的医疗费用来源？ □1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗 10. 人体测量身高 cm 体重 kg 5. 您的家庭常住人口数 ，全家每月总收入 1□<500元 2□500-999元 3□1000-1999元4□2000-2999元 5□3000-4999元 6□≧5000元6. 现在您有无职业 □1无 □2有 若回答有，您的职业或工作是 7. 您对乳腺癌、宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3广播电视专题节目 □4社区健康教育 □5本次健康宣教手册 □6其他8. 直系亲属（①父亲/②母亲/③兄弟/④姐妹/⑤儿子/⑥女儿/⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症 □1否 □2是 乳腺癌检查个案登记表□2小学 □3初中 □5专科 □6本科及以上3日 调查员 电话 邮政编码 住址： 既往史哺乳史孕产史月经情况进行母乳喂养的时间 月家族乳腺癌史姓名： 民族： 1.汉 （一）病史情况 省 其他绝经周期乳腺癌乳腺包块末次月经有无乳腺手术史 年龄： 2.其他 有无激素替代治疗史孕 次 分娩 次县（区） 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话： 乡（街道） 过去是否接受过乳腺癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否请注明：　年 月 日文化程度： 1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 无　 有 如有，请注明：疾病名称 无 有　 如有，请注明：无 有　 如有，请注明：持续时间 — 天/周期 — 天无 有 如有，请注明时间否 是 绝经年龄 　患病家属与自己的关系【注】： 一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。4 村（社区） 号（二）乳腺临床检查皮肤乳头右）溢液肿块大小形状硬度边缘表面活动度副乳腋淋巴结锁骨上淋巴结初步诊断印象检查机构：检查日期： 年 月 日 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）左：1.无 2.外上 3.外下 4.内上 5.内下 6.中央右：1.无 2.外上 3.外下 4.内上 5.内下 6.中央左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右）左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁1.无 2.有左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性检查人员：（三）乳腺彩色B超检查1 级：阴性， 超声上无异常发现。2 级：良性发现，本质上是非恶性的。3 级：可能良性发现，建议短期随访。超声描述BI-RADS分级4 级：可疑恶性，应考虑活检。4A级：属于低度可疑恶性；4B级：有中度可能恶性的病灶；4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；5 级：高度提示恶性。6 级：活检证实的恶性。包块部位描述处理意见检查机构：检查日期： 年 月 日 左： 点钟距乳头 cm，大小： × cm右： 点钟距乳头 cm，大小： × cm1.定期检查 2.乳腺X钼靶 3.转诊 4.其他 检查人员：5诊断印象（BI-RADS系统）治疗情况处理意见检查单位：最后诊断病理结果失访情况（四）乳腺X钼靶检查1.是 2.否诊断日期： 年 月 日　6 类：已行活检证实为癌。3 类：良性可能大的病灶。接受乳腺癌治疗： 1.是 2. 否诊断日期： 年 月 日　报告日期： 年 月 日1 类：正常，乳腺摄片无异常发现。最终追访结果诊断机构： 诊断人员：4 类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。诊断机构： 诊断人员：2 类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。5 类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。病理TNM分期 T N M 期别： 1.定期检查随访 2.活检 3. 转诊 4.其他 1．未见异常 2．异常： （1）乳腺增生 （2）乳腺纤维腺瘤 （3）乳腺炎 （4）乳腺导管内乳头状瘤（5）小叶瘤变 （6） 导管原位癌 （7）微小浸润癌 （8）浸润癌 （9）其他，请注明 0 类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。6报告人员：