鼻声反射指导下鼻甲骨部分切除术的疗效观察

・临床研究・　２００８年６月第４６卷第１８期　鼻声反射指导下鼻甲骨部分切除术的疗效观察　岳承陈建超舒畅　（江苏省无锡市第四人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏无锡２１４０６２）　【摘要】目的探讨鼻声反射指导鼻内镜下鼻甲骨粘膜下部分切除术对慢性肥厚性鼻炎的治疗作用。方法总结分析２００４　年２月以来应用鼻声反射指导下鼻甲骨粘膜下部分切除治疗肥厚性鼻炎，根据鼻声反射确定下鼻甲骨切除部位，治疗６８　例共１２８侧慢性肥厚性鼻炎的临床疗效。结果１２０侧获得治愈，８侧好转，治愈率为９３．８％，有效率为１００％。无鼻腔干　燥症发生。结论鼻声反射指导下鼻甲骨粘膜下部分切除治疗法是治疗慢性肥厚性鼻炎的一种理想方法，保证了下鼻甲　粘膜的正常功能以及减少了并发症的发生，术后恢复理想。　【关键词】鼻内镜；下鼻甲骨粘膜下部分切除；慢性肥厚性鼻炎；鼻声反射　【中图分类号】Ｒ７６５．９　［文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２００８）１８—１３０－０２　鼻腔通气功能异常可以引起鼻科疾病，也可以引起或加重　腔最小横截面积（ＭＣＡ）３项指标评估疗效１３，４１。门诊随访中，同时　呼吸系统、心血管系统甚至神经系统的疾患ｌｌ＇　。慢性肥厚性鼻炎　对患者症状及鼻腔检查结果进行综合评定。　是一种常见鼻病，多表现持续性鼻塞、粘液涕，甚至头昏、头痛　等，严重影响患者的生活质量。我们从２００４年２月开始在鼻声　２讨论　反射检测指导下，应用下鼻甲骨粘膜下部分切除术６８例患者，　慢性肥厚鼻炎是以粘膜、粘膜下层、甚至骨质的局限性或弥漫　共１２８侧鼻腔，术后随访６～１２个月，最后一次均进行鼻声反射　性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。粘膜肥厚程度在鼻腔各处不　测定，获得满意疗效，现报道如下。　同，通常以下鼻甲最重，下鼻甲表面不平，呈结节状或桑椹状，临床　表现为较重的持续性鼻塞，粘液或粘脓性涕，嗅觉减退，头痛、头昏、　１材料与方法　精神萎靡等症状，严重影响患者生活和工作。慢性肥厚鼻炎临床治　１．１一般资料　疗方法较多，为了增宽鼻道，改善鼻腔通气，对下鼻甲施行的手术方　男性３７例，女性３１例，年龄１５—７２岁，平均年龄３４．５岁，　式有多种多样。近有专家评述认为粘膜下切除或成形术或骨折外移　双侧病变６Ｏ例、单侧８例，共１２８侧鼻腔。所有患者皆有持续性　手术既能保护粘膜功能，又能缩小下鼻甲体积或增宽总鼻道，而且　鼻塞，部分伴头昏、头痛等症状。检查：双侧下鼻甲肥厚，表面呈　出血少、术后恢复快是目前最佳的下鼻甲手术方式之一　。　桑椹状，对局部血管收缩剂（麻黄碱）不敏感。排除其他鼻腔、鼻　本术式切除下鼻甲前端大部骨质，解除鼻塞和降低鼻阻力。　窦疾病，符合下鼻甲部分切除术适应证。设备：德国ＳＴＯＲＺＥ鼻　这样既基本保持了下鼻甲在鼻腔内的几何结构，避免因下鼻甲　内窥镜电视监视系统，美国ＥＣＣＯＶＩＳＩＯＮ鼻声反射仪。在手术前　骨完整切除后下鼻甲粘膜堆积于下鼻道内，影响粘膜的功能，又　应用美国ＥＣＣＯＶＩＳＩＯＮ鼻声反射仪做鼻声反射检查，了解鼻阻　能扩大鼻腔后部空间，改善通气状况。鼻腔通气好转后，将有利　力情况及阻塞部位，确定需要堵塞部位及到前鼻孔距离，为手术　于粘膜上皮恢复纤毛摆动及形成粘液毯，在临床实践中，我们发　提供客观依据．检查前２ｈ内不应用任何血管收缩剂。　现，只要下鼻甲中、后部骨质适当保存，多余的部分下鼻甲粘膜　１．２治疗方法　瓣即使不切除，术后在愈合过程中也会自行收缩而贴敷于下鼻　所有病例均在局麻鼻内窥镜下进行，依据鼻声反射初步确定需　甲骨。鼻声反射检查为鼻内镜下鼻甲骨部分切除术治疗慢性肥　要切除的范围，对于有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔粘膜下矫正术，然　厚鼻炎提供科学依据；它可直接评估气腔大小，描述气道特征，　后在下鼻甲前端划开少许粘膜作标记。用刀片自下鼻甲前端沿游离　并客观记载鼻部某处粘膜和骨质变化的局部资料，在鼻阻力增　缘向后呈“Ｌ”型切开下鼻甲粘膜，深达骨膜，必要时切口可适当延　加时，能清楚地确定鼻腔内不同程度狭窄的准确部位和大小以　长。在下鼻甲粘骨膜下鼻中隔剥离器由前向后逐渐剥离，先剥离内　及其对鼻阻力的影响程度，其测量值与病人的客观感觉密切相　侧面，再剥离游离缘及外侧面。尽量充分剥离下鼻甲骨，至下鼻甲后　关Ｉ６１。因此，鼻声反射检查对鼻部手术方式的选择以及术后疗效　端。用下鼻甲剪于下鼻甲前端近根部横形剪开骨质，深度约０．５ｃｍ，　评价具有重要实用价值。我们通过鼻声反射检查发现下鼻甲前　用直筛窦咬骨钳或直血管钳去除下鼻甲前端的骨质。下鼻甲中、后　１／３部位及中鼻甲头部的肥大性病变常是造成鼻塞的主要原因。　部骨质酌情去除，剩余的下鼻甲骨用直血管钳夹住慢慢骨折外移，　中鼻甲头部肿或息肉样变会明显增加鼻腔通气阻力，这可能与　固定于适当位置。对合两侧粘骨膜瓣，使之完全覆盖创面，高膨胀止　呼吸气流进入鼻腔后，呈上升式弧型运动，冲击中鼻甲前端有　血海绵填塞止血。２４～４８ｈ抽取。８例同期行鼻中隔成形术。　关。下鼻甲后端桑椹状增生一般不影响鼻腔通气，只有严重时才　１，３鼻声反射检测及疗效评定　会增加鼻腔通气阻力。治疗时，不应忽略中鼻甲前端的病变，而　所有患者分别于治疗前及治疗后６～１２个月（最后一次检　下鼻甲后端增生如未影响鼻腔通气，则不予处理。　查）接受鼻声反射检测，以鼻气道阻力（ＮＡＲ）、鼻腔容积（ＮＶ）、鼻　（下转第１３４页）　１３０中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　维普资讯 http://www.cqvip.com

・临床研究・　一一一一一—一一一　２００８年６月第４６卷第１８期　的全部切除，组织层次清晰，粘膜对合好，可以防止组织异位端　输卵管吻合复通手术成功与否，与下列因素有关：（１）输卵　管及其周围的病变程度。绝育的方法有多种，如输卵管结扎法　端吻合准确，可避免输卵管扭曲，减少组织的损伤，从而提高了　手术的精确度，显微手术不单纯是在放大镜下操作，还包括精细　的操作和止血、精密的缝合与对合，其最大的优势在于吻合成功　率高，术后粘连少，能保持伞端的最佳状态［２１，从而提高吻合成功　率。显微技术的应用，使吻合成功率大大提高。过去采用普通的　外科手术进行输卵管吻合，但术后妊娠率低，因为输卵管发生扭　曲、重叠、管腔狭窄的机会较多，使输卵管的功能也受到一定的　（抽芯包埋法、Ｐｏｍｅｒｏｙ法及改良Ｐｏｍｅｒｏｙ法等）、夹绝育法（银夹、　钢夹等）。有报道认为输卵管系膜内血管的损伤可影响卵巢的功　能，因为卵巢接受卵巢动脉和子宫动脉的双重血液供应，有研究　认为子宫动脉提供卵巢血液供应的５０％以上，而输卵管系膜内　的血管网是子宫动脉供应卵巢的重要途径，因此对输卵管系膜　造成较大损伤的绝育方法可能影响卵巢功能，吻合术后输卵管　限制，本组采用普通的外科手术复通失败的５例患者术中见输　卵管扭曲粘连成团，吻合口对缝不齐形成漏管，经显微外科技术　的长度也影响术后受孕率，而输卵管的病变程度则直接影响吻　合后输卵管的功能活动。Ｐｏｍｅｒｏｙ法及改良Ｐｏｍｅｒｏｙ法的术式决　定了绝育术时可能会切除较大长度的输卵管，对绝育部位的输　卵管系膜及系膜内血管损伤也较大，引起的局部病变也较大，因　缝合后再孕说明了显微外科技术的优越性。　临床实践中体会如下：（１）显微镜放大倍数以ｌ０～１６倍为宜，　在此放大倍数下操作，解剖层次清楚，输卵管肌壁上微血管清晰可　辨，能准确钳夹出血点，避免了盲目钳夹造成的输卵管的损伤。若　放大太多，镜下因视野层次差别显示不清，操作费力，若放大太小，　解剖层次清晰度不佳。（２）缝合技术：打结时松紧度要适宜，过松会　此对复通效果影响就较大。银夹与抽芯包埋绝育后复通手术成　功率高于其他方法，尤其是银夹绝育术最大限度地保证了输卵　管的长度，同时输卵管系膜血管损伤小有密切关系，故行输卵管　绝育方式以银夹或抽芯包埋法为佳　。因此，在行绝育手术时，无　论采用何种方法，都尽量少损伤输卵管组织。（２）输卵管长度：至　少不应短于５ｃｍ，若短于３ｃｍ多无妊娠希望，行输卵管吻合术时　影响止血和对合效果，过紧则会使输卵管变形。缝合层次宜分肌层　和浆膜层两层间断缝合，缝合穿透粘膜有助于保持管腔两缘的整　齐。如果不穿透粘膜，很难保持管保持管腔两缘的整，尤其是壶腹　应注意要充分切除原来的结扎瘢痕，又要尽量多保留健康的输　卵管组织。保持输卵管的一定长度，为恢复输卵管功能所必需。　部的断端，内膜皱壁不断脱出于创缘外，管壁又比较薄，缝合时如　不穿透粘膜，也很难达到层次准确的程度，本组３６例输卵管复通　手术在缝合时均穿透粘膜层，并且收到满意的效果。（３）是否留置　输卵管支架：留置输卵管支架与否，目前各家意见不一。其优点是　避免输卵管腔狭窄或再梗阻，通过支架作用而有利于愈合。缺点就　是放置导管对管腔有异物刺激作用，使输卵管粘膜损伤，易造成纤　维化而致管腔狭窄。（４）手术操作的注意事项：输卵管吻合术中，腹　本组２４例受术者中，有４例未能复孕，均为输卵管短于４ｃｍ者，　故保持输卵管的一定长度有很重要的意义。　【参考文献】　…１于肖华，刘薇．显微技术在结扎术后输卵管复通术中的应用价值田．　山东医药，２００１，４１（８）：４．　【２１　Ｊｏｌａｎｄｅ　ＡＬ，Ｊｏｈａｎｎｅｓ　ＬＨＥ．Ｗｈａｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｒｅｌｅｖａｎｔａｎｄａｒｄ　ｏｆ　ＳＵＣＣＥＳＳ　ｉｎ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ？Ｄｅｆｉｎｉｎｇ　ｏｕｔ—ｃｏｎｅ　ｉｎ　ＡＩＴＦ：ａ　腔应不断地注入低分子右旋糖酐，用湿纱布保护组织，使其处于湿　润状态；因为输卵管显微复通术的成功，不只是输卵管的通畅，更　重要的是输卵管功能的恢复，在炎症、粘连情况下，输卵管蠕动受　阻，纤毛上皮明显减少及变性，影响输卵管功能的恢复１３］，术中对输　卵管的任何损伤、组织干燥、小血凝块残留及术后纤维素渗出等均　能使输卵管周围组织粘连，管腔阻塞，因此，术中力求动作轻柔，止　Ｇｏｒｄｉａｎ　ｋｏｎｔ　ｏｆ　ｓａｆｅｔｙ，ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｑｕ￣ｍｉｔＡ－］．Ｈｕｍ　Ｒｅｐｒｏｄ，２００４，１９　ｊ（５）：１０４６—１０４８．　【３】荆知微．腹式输卵管结扎术横向切口的优点田．中国现代医生，２００７，　４５（２２）：１５６．　血彻底，盆腔放入医用几丁醣中分子或低分子右旋糖酐１００ｍＬ、　庆大霉素８万Ｕ、地塞米松１０ｍｇ以减轻输卵管水肿和渗出，从而　达到预防管腔粘连的作用。　（上接第１３０页）　【４］王军，汪徼，魏桂洪．输卵管妊娠患者腹腔镜术后输卵管再通的讨　论【Ｊ】．中国医药导报，２００７，４（１１）：１８０．　（收稿日期：２００８—０１—２４）　３结论　下鼻甲粘膜下组织及骨质的适当去除非常重要，去除不够　影响术后疗效；去除太多，术后通气过度，甚至有并发萎缩性鼻　ｒｅｐｌｉｃａ　ｏｆ　ａ　ｈｕｍａｎ　ｎａｓａｌ　ａｌｒｗａｆｆＪ￣Ｉｎｈａｌ　Ｔｏｘｉｅｏ，２００１，１３（２）：１０９－１２７．　【２】李成龙，温香玲．鼻中隔偏曲治疗的沿革和现状ｍ．临床耳鼻咽喉杂　志，２００４，１８（１１）：７０１—７０４．　炎、空鼻综合征的可能。鼻声反射检查有助于提高治疗效果，本　组病例借助鼻内镜能保证所有操作均在直视下进行，能准确、彻　底切除病变的粘膜下组织及骨质，又能尽可能保留下鼻甲正常　【３１郎军添，杨毓梅，孙爱华，等．鼻声反射应用于鼻塞患者鼻通气功能　检查的评价田．临床耳鼻咽喉杂志，２００４，１８（８）：４５４—４５５．　【４］殷国华．鼻声反射对醋酸曲安奈德治疗变应性鼻炎的疗效评价ｍ．　山东大学基础医学院学报，２００５，１９（４）：２３０—２３１．　粘膜，有利于鼻腔功能恢复，提高疗效，减少并发症，而且术后创　面愈合好、渗出时间短、无鼻腔干燥、结痂及感觉不适等情况，是　治疗ＣＨＲ比较理想的手术方式。　【参考文献】　［１ｌ　Ｚｗ￣ｒｔｚ　ＧＪ．Ｇｕｉｌｍｅｔｔｅ　Ｒ　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｆｌｏｗ　ｒａｔｅ　ｏｎ　ｐａｒｔｉｃｌｅ　ｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　【５］张速勤，李兆基，黄海生，等．下鼻甲凿折外压术探讨【Ｊ］．中华耳鼻咽　喉头颈外科杂志，２００６。４１（１０）：７８７—７８８．　【６］Ｆｉｓｈｅｒ　ＥＷ，Ｓｃａｄｄｉｎｇ　ＧＫ，Ｌｕｒｉｄ　ＶＪ．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｒｈｉｎｏｍｅｔｒｙ　ｉｎ　ｓｔｕｄｙｉｎｇ　ｔｈｅ　ｎａｓａｌ　ｃｙｃｌｅ［Ｊ］．Ｒｈｉｎｏｌｏｇｙ．１９９３，３１（２）：５７－６１．　（收稿日期：２００８—０１—０８）　１３４中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ