病案管理

病案管理

名词解释

➢ 病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。

➢ 病案管理：是指对病案物理性质的管理，即对纸质病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

➢ 系列编号：患者每住院一次或门诊患者每就诊一次就给一个新号，即每次都将患者作为新患者对待，建立新的患者姓名索引和新的病案，并与该患者以前的病案分别存放。

➢ 单一编号：患者所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内管理。即每位患者首次来院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊，只发患者一个唯一的识别号，即病案号。

➢ 系列单一编号：系列编号和单一编号的结合，即患者每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终患者只有一个号码，患者的病案也都集中在最新的病案内。

➢ 病案集中管理：指讲患者的住院记录、门诊记录和急诊记录集中在一个病案内保存，用一个编号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号，分别归档，但都集中在病案科统一管理。

➢ 一号集中制：将住院记录、门诊记录和急诊记录按患者就诊时间顺序集中在一份病案内，即患者凡来医院就诊的记录集中保存在一个编号内，在一处归档，记录完整。

➢ 两号集中制：指住院记录与门诊记录分别编号，但病案却集中在一种编号内管理，只归档一份病案。

➢ 病案控制系统：为了保证病案供应的及时性、准确性，掌握病案的流动情况，使病案最大效率地发挥作用，所采用的一系列控制病案的措施。

➢ 门诊病案：患者在医疗机构门（急）诊就医和治疗情况的记录文档。

➢ 门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急）诊诊断。

➢ 出院诊断：指病人出院时，临床医师根据病人所做的各项检查、治疗、转归以及门(急)诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

➢ 主要诊断：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

简答题

➢ 一份合格的病案应当能够准确地回答“谁”“什么”“为什么”“什么地方”和“怎么样”等问题。

医疗的对象是谁？开出遗嘱的是谁？执行医嘱的是谁？患者接受医疗的是什么疾病？

为什么要这样医疗？医疗操作在什么地方进行？医疗活动是如何进行的？

➢ 病案信息管理工作的基本范畴

1、收集 2、整理

3、加工 4、保管

5、质量控制 6、服务

➢ 病案信息管理的发展趋势

1、广泛、深入地涉及医院经营管理

2、涉及医疗纠纷和法律案件

3、病案管理向病案信息管理方向发展

4、对传统纸张病案及索引的电子化加工

5、对专业人才有强烈需求

➢ 病案科职责与功能

1、贯彻执行国家、卫生和计划生育委员会颁发的有关法律、法规和相关标准。

2、贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章、制度。

3、 每个岗位制订明确的工作描述。

4、负责病案资料的收集、整理、质量监控、登记、分类编码、统计、归档、存储、借阅供应和随诊等。

5、为医院的医疗、科研、教学和管理等提供信息服务。

6、依法收集医疗统计数据，进行统计分析，提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理。

7、负责各种医疗统计数据。

8、参与医院的电子病历建设与管理，开展病案管理的科学研究。

9、严格执行各项规章制度，保护患者的隐私与病案信息的安全。

10、负责病案人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。

➢ 就诊卡的优越性

1、体现在优化就诊流程。

2、减少医务人员工作量，提高了工作效率。

3、提供了多种增值服务，提升了医院内部管理效率和信息化水平，打造医院品牌形象

➢ 社保卡的作用

支持人不仅可以凭卡就医，进行医疗保险个人账户实时结算，还可以办理养老保险事务；办理求职登记和失业登记手续，申领失业保险金，申请参加就业培训；申请劳动能力鉴定和申领享受工伤保险待遇；在网上办理有关劳动和社会保障事务等。

➢ 病人姓名索引的建立流程

1、病人信息的采集

2、核对患者身份证明资料

3、填写病人姓名索引卡

4、病人姓名索引的保持

➢ 病人姓名索引的应用

1、查找病案：通过病人姓名索引查找病案号是它的基本功能和主要作用。

2、支持医院信息系统

3、支持病人随诊

4、支持某些统计研究：可为某一目的的统计提供数据。

➢ 病人姓名索引管理的注意事项

1、管理安全

2、查重处理

3、信息变更

4、病人身份证明资料和病案号是检索病案的关键，登记时要确保这两组数据的准确度。

➢ 系列编号的特点（优缺点）

1、患者在医院内可有多分病案。

2、就诊、住院次数越多，建立的病案越多，资料就越分散。

3、这种分割患者医疗信息的方法，很难提供患者完整的医疗资料，不利于患者的医疗，也将造成人力和资源的浪费。

➢ 单一编号的特点（优缺点）

1、每个患者只有一个病案号，一张患者姓名索引卡，患者所有的资料都集中在一份病案内。

2、完整系统的诊疗记录有利于医、教、研工作进行。

3、如果病历过厚不只是一份病案，也可以使用单一编号系统，将分散放置的病案联系起来，以保持患者信息资料的连续性和完整性。

➢ 系列单一编号的特点

在归档或查找时，需在消除的原病案号的位置上设一指引卡，以表示病案最终所处的位置，因此患者越是反复就医，病案架上的指引卡也越多，同时患者姓名索引的资料也要不断地修正。这种方法既浪费人力和物资资源，又降低了供应病案的速度。

➢ 住院病案号码的控制原则

1、病案科专人掌控

2、逐一核对病案号

3、填写病案号码

4、科室密切合作

➢ 两号集中制的方法

1、门诊病案、住院病案各自建立编号系统，两种编号并存，各自发展。

2、门诊患者如果不住院，其病案资料则永远使用门诊病案号管理。3、患者一旦住院则发给住院号，取消门诊病案号，并将门诊病案（含急诊记录）并入住院病案内，永远使用住院病案号管理。将患者姓名索引中门诊病案号更改为住院病案号。

4、空下来的门诊病案号不宜在使用。

5、两种编号均由病案科掌握，分发给门诊挂号处和住院登记处使用。

➢ 两号集中制的优缺点

优点：保持了病案的完整性、连续性，门诊与住院病案较易区别，便于存放，有利于科研使用。

缺点：造成了工作的复杂化，容易发生号码混乱，增添了改号手续，但患者住院前门诊病案资料的登记涉及多科室、多种类，不易全部更改，长时间影响病案的查找供应，稍有疏忽即会给今后的工作和患者带来很多不便。

➢ 顺序归档法的优缺点

优点：易于掌握、简单易行，易于从储存架上检索号码连续的病案。

缺点：1、容易出现归档错误，容易照抄已写错或读错的号码。

2、容易将号码上数字换位。

3、由于最大的号码代表的是最新发展的病案，因此就会使大部分近期使用频繁的病案集中病案库房某一区段归档。由于大部分病案和检验回报单要在同一区域归档，影响对病案人员的归档工作的分派。

➢ 如何做到快速、准确地归档？

1、归档是一项重要工作，归档时要认真细致、思想集中、看准号码，不要抢时间。

2、防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，或将双份病案放入位置内。

3、归档工作要坚持核对制，采取归档“留尾制”，即不要一次性把病案全部插入，要留一小部分于架外，经核对无误后方将病案全部推入架内。

4、保持病案排序整齐，归档时应随手将架上的病案拍齐。

5、对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。

➢ 允许复印病案的人员有哪些？

1、患者本人或其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人；

3、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门。

➢ 病案供应工作的原则

1、医务人员和病人都为病案的形成付出了他们的代价，病案供应工作必须要保障病案的安全，保护病人的隐私，保护医院的利益和医师的产权，在符合国家和医院规定的条件下尽可能地提供病案服务。

2、病案只有在医疗或教学使用时可以拿出病案科，除法律需要之外，科研总结、复印和其他参阅病案一律在病案科内使用。

3、所有送出的病案都要有追踪措施，表明病案的去向，监控病案流通。

4、所有借出的病案都要按时回收，及时归档，严格执行病案借阅制度。

5、每个负责供应病案的人员都必须遵守病案供应工作的原则。

➢ 病案控制的原则

1、病案工作人员应对所有的病案使用及其归档加以控制。

2、不论什么原因，凡是从已归档病案架中取出的病案，必须要有追踪。病案离架取走后，必须在示踪卡、登记卡或计算机的示踪系统上加以记录。掌握每份病案的流动情况是病案信息管理人员的重要职责。

3、示踪卡通常放于病案所在病案架的原位置或按一定要求集中存放。

4、除为患者医疗使用外，病案不得离开病案科，因医疗使用被取走的病案应按期归还。

5、医院或诊所的工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科。当使用病案的人发生变化时，应重新到病案室办理借用手续，不得将病案送到其他任何地方或转给他人。病案的使用人员对病案负有安全责任。

➢ 借阅病案的控制方式主要有以下几种

1、病案借阅登记本。

2、计算机自动示踪系统。

3、示踪卡

示踪卡通常放于病案所在病案架的原位置或按一定要求集中存放。

➢ 有效的病案借阅控制做到哪四步？

1、病案找出后，借用人必须在示踪卡或在登记簿填写各项内容，签署本人姓名。要求字迹清楚、易于辨认。病案管理人员要逐一核对。

2、填写好的示踪卡可放于病案所在病案架的原位，或集中按病案号顺序排列于卡片盒内。

3、病案归还后撤出示踪卡或在登记簿注销。检查归还病案的情况，然后归档上架。

4、对示踪系统定期检查，督促借用人按期归还借阅的病案。

➢ 条形码技术病案管理的优势。

1、条形码是将线条与空白按照一定的编码规则组合起来的符号，用以代表一定的字母、数字及符号组成的信息。

2、在进行辨识的时候，是用条形码阅读机扫描，得到一组反射光信号，此信号经光电转换后变为一组与线条、空白相对应的电子讯号，经解码后还原为相应的文字数字，再传入电脑。

3、条形码自动识别技术应用到病案管理过程中，提高了数据采集和信息处理的速度，实现准确地对病案进行借出、追踪、归档管理，保证了运行环节中的准确率。

➢ IC卡病案的优越性

1、IC卡就诊体系不仅支持病案管理系统，一旦医院的信息系统完善之后，它将支持挂号、化验、检查、取药、住院等门诊诊疗整个信息流程的工作，是全院信息得到充分共享的基础平台。

2、提高工作效率，方便患者就诊。大大缩短了患者的等待，提高了工作效率，更加体现了人性化管理。

3、有利于病案的管理。

4、内容清晰，容易发现错误。

5、IC卡的使用与未来电子病案的应用密切相关。

➢ 挂号处的基本任务

1、收集患者的基本信息。

2、挂号分诊。为就医病人或委托人分诊挂号。

3、向病案科提供患者挂号就诊信息。

➢ 挂号工作的窗口服务性，要努力做到：

1、耐心倾听患者的陈述。

2、对患者询问要简单、明了。

3、挂号分诊要准确。

4、信息录入准确，查询迅速。

5、收费时要唱收唱付。

6、解决患者有关问题时要热情。

➢ 为什么挂号工作的艰巨性？

1、每天必须提前上岗，保障挂号窗口准时开放。

2、理解患者和家属，面对无辜的指责和过分的要求应放平心态，耐心解释，缓和气氛，安抚患者情绪。

3、谨防计算机系统突发故障，做好预防和手工应急挂号准备。

➢ 挂号信息的利用主要内容

1、患者信息的利用。

2、挂号员信息的利用。

3、医师工作量信息的利用。

4、财务信息的利用。

5、信息资源共享。

➢ 门诊病案的内容

门（急）诊病案的形成是从医疗机构病案管理部门为患者发放病案号开始，包括患者基本信息以及每次就医的所有记录和医疗信息，记录内容涵盖主诉、现病史、既往史（过去病史）、家族史、体格检查、检查化验报告结果记录、初步诊断、治疗意见及诊断证明等。

➢ 一份完整的门（急）诊病案要求如下

1、病案首页上患者的基本信息资料要详细、完整。

2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰，并有经诊医师签字。

3、各种检查、检验报告单齐全。

4、收集与患者相关的一切医疗信息资料。

5、严格按规定的门（急）诊病案排列顺序将所有资料进行整理、装订，准确无误地归档保管。

6、每一页病案记录以及各种检验、检查报告的页眉上需要注明患者的姓名和病案号。

➢ 门诊病案的保管

门诊病案的保管与住院病案保管的要求一致，主要有两个方面：

一方面是指保管病案实体，就是要使整体病案完好无损，最大限度地使其安全保存下来；

另一方面要妥善保管病案医疗信息资料，防止泄露或被窃取。

病案管理人员在保管好病案实体的同时，还要严格遵守各项病案信息保管制度，采取强有力措施，确保病案医疗信息资料的安全。