下肢深静脉血栓形成早期低分子肝素治疗的安全性评价

维普资讯 http://www.cqvip.com ・６８・　中国现代医药杂志２００７年１２月第９卷第１２期ＭＭＪＣ，Ｄｅｃ　２００７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．１２　下肢深静脉血栓形成早期低分子肝素治疗的　安全性评价　崔峰　【摘要】　目的探讨下肢深静脉血栓形成早期低分子肝素治疗的安全性和有效性。方法４２例经彩超、Ｄｒ二聚体　证实为下肢深静脉血栓形成患者，分低分子肝素组和普通肝素组，其中低分子肝素组２０例（其中５例门诊治疗），普通肝　素组２２例，除肝素制剂不同外，其它治疗方案相同。结果低分子肝素组中，１６例基本治愈，４例有效，无出血病例。普通　肝素组中，基本治愈者１８例，有效者３例，无效１例，２例发生出血，两组有效率差异无统计学意义（尸＞０．０５）。低分子肝素　组无出血病例，普通肝素组有２例出血病例。结论患者可在门诊安全使用低分子肝素。　下肢深静脉血栓形成患者应用低分子肝素可大大降低出血风险，部分　【关键词】　下肢深静脉血栓形成低分子肝素　下肢深静脉ｍ栓形成（ｄｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓ，　ＤＶＴ）是常见的外周血管疾病，可造成下肢静脉回流　活动后症状加重。　１．２治疗方法　障碍，普通肝素的抗凝治疗是其治疗过程中一个重　要的组成部分，但出血是其最大风险。近年来，更多　新型的抗凝药物进入临床．如低分子肝素制剂，其替　代普通肝素的安全性有待进一步验证，本文旨在探　讨低分子肝素治疗ＤＶＴ的有效性和安全性。　１　材料与方法　１．２．１分组方法分组。　采用随机分组法，按就诊顺序随机　１．２．２一般治疗消失。　两组人院后皆嘱适当卧床休息。抬　高患肢超过心脏水平，关节屈位，直至水肿及压痛　１．２－３抗凝及溶栓治疗　两组治疗前皆先检查血小　板（Ｐ　）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰ１ＴＩ１）、凝血酶原　１．１一般资料　２００５年２月～２００６年８月本科收治　４２例发病３天内ＤＶＴ患者，均经彩色多普勒血管超　时间（Ｉ）１１）等指标。低分子肝素组采用低分子量肝素　（”速碧林”Ｓａｎｏｆｉ，法国，ＬＭＷＨ），０１０１ｍｌ／Ｋｇ每１２ｈ　皮下注射，连续使用５天；普通肝素组采用剂量为　声、Ｄ一二聚体检测明确诊断。低分子肝素组２０例，　男ｌｌ例，女９例，年龄２０～６５岁，平均（３１±２．４６）岁，　发病至开始治疗时间４ｈ～３ｄ，住院治疗时间１１～２０ｄ，　５０ｍｇ普通肝素皮下注射，每天２次，连续５～７ｄ。治　疗期间连续监测ＡＰ１ＴＩ１、ＶＦ、ＰＬＴ，两组均在开始给予　平均（１４＋２．４８）ｄ，其中５例在门诊治疗。普通肝素组　２２例，男１０例，女１２例，年龄１６～６５岁，平均ｆ３２±２．　５６）岁，发病至开始治疗时间３ｈ～４ｄ，住院治疗时间　抗凝治疗的同时从患肢远端浅静脉给予尿激酶３０　万Ｕ，加人生理盐水１００ｍｌ静脉点滴，同时在静脉抗　凝治疗中期开始使用华法林口服．根据ＩＮＲ调整华　１０～１５ｄ，平均（１１．３３－＋２．２４）ｄ。其中股静脉阻塞３１例，　髂总静脉阻塞２例，髂内静脉１例，髂外静脉３例。　胫静脉３例。原因有下肢静脉曲张或下肢深静脉瓣　膜功能不全、怀孕、骨科手术、妇科手术、静脉曲张　法林的用量，使ＩＮＲ稳定在２～３．０，华法林使用时间　视临床情况而定。　１．３疗效判定　基本治愈：治疗后患侧肢体肿胀、疼　痛完全或基本消失，皮肤色泽减轻或基本消失，与健　术、长期卧床、久坐、外伤、骨折、肿瘤等，个别无明　确原因。主要症状：患侧肢体不同程度肿胀、疼痛，　局部皮肤温度升高和皮肤颜色变化。活动受限或者　侧肢体对比肢体围差＜ｌｃｍ，活动不受限制；好转：临　床症状改善，但肢体围差＞ｌｃｍ；无效：症状及体征未　达好转标准。　１．４出血相关指标的判定　比较抗凝治疗开始时与　作者单位：０１００５０呼和浩特，内蒙古政府机炎门诊部　结束前ＡＰＴＦ、ＰＴ、ＰＬＴ。应用抗凝治疗时如ＡＰＴＦ、ＰＴ　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代医药杂志２００７年１２月第９卷第１２期ＭＭＪｆｌ，Ｄｅｃ　２００７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．１２　．６９．　超过２倍停用，血小扳下降超过５０％或计数低于　ｌＯＯｘｌＯ　２／Ｌ时需停用。　１．５统计学分析　数据采用ＳＰＳＳ１　１．０统计学软件处　正常；低分子肝素组对血小板基本无影响（无统计学　差异），本组中没有发生血小板减少的病例。文献报　道低分子肝素具有抗凝血因子Ｘａ的功能，达到防　理，采用ｏｎｅ—ｗａｙ　ＡＮＯＶＡ分析，Ｐ＜０．０５为差异有统　计学意义。　２　结果　止血栓形成的作用，与普通肝素相比，血中半衰期明　显延长．生物利用度有很大改变，从３０％增至９０％　作用时间长达２４ｈ。对ＡｍＡｍ作用极弱，因而抗Ｘａ／　活性比肝素大，极少增加出血倾向　ＬＭＷＨ通　２．１两组治疗前后凝血指标的变化　低分子肝素组　过皮下给药时具有更长的血浆半衰期．约４ｈ．血小　无出血病例，普通肝素组有２例｝“ｍ病例。低分子　板减少症及过敏的发生率更低ｌ　。因此，在　血及血　肝素组治疗前Ｖｒ（ｓ１、ＡＰＴＴ（ｓ１、ＰＬＴ（ｘ１０４／ｍｍ。）分别为　１３．２４＋０．９５、３１．１３±３．３４、１８．７３±２．５　ｌ，治疗后Ｖｒ（ｓ）、　ＡＦＩＴ（ｓ１、ＰＬＴ分别为１５．７２＋１．１２、４８．２４＋９．２８、１４．２３＋　４．６８。二三项指标治疗前后Ｐ＞０．０５，无统计学意义。普　通肝素组治疗前Ｖｒ（ｓ１、ＡＦＩＴ（ｓ１、ＰＬＴ（ｘ１０４／ｍｍ　１分别　为ｌ１．２４±２．３５、３０．７４±３．６７、１９．８１±３．０８，治疗后　２５．８７±２．７４（Ｐ＜０．０５１、６０．５０±３．４７（Ｐ＜０．０５１、１４．３４±　３．６８（Ｐ＞０．０５）。　２．２两组临床疗效比较见表１。　表１　两组疗效比较　有效牢Ｐ＞０．０５　３　讨论　ＤＶＴ是第３位常见血管疾病，在美国每年有２５　万名患者受静脉血栓的困扰。迄今为止，抗凝和溶　栓治疗是公认的治疗ＤＶ　Ｔ的基石『ｌ１。肝素治疗ＤＶＴ　已历经几十年临床检验，被认为可避免新的血栓形　成，并促进患者自身纤溶系统的活性来消除血栓。　以往认为．静脉内Ｕ　ＦＨ治疗３～５ｄ后华法林治疗６　个月被认为是治疗ＤＶ　Ｔ的传统方法　但肝素应用　的主要风险在于｝｛Ｉ血，文献报道肝素治疗ｆＪ＿｝血发生　率约５％Ｉ　Ｉ，本组应用普通肝素出血的２例患者分别　在使用７２ｈ、９６ｈ出现出血，连续２次检测Ａｍ时　间均超过正常３倍，尽管治疗效果出现好转，仍被迫　停药，普通肝素组病例在治疗前后ＡＰ１丫ｒ、Ｐｒｒ平均较　正常延长１倍以上．而低分子肝素组Ａｍ、ＰＴ在治　疗前后延长无统计学差异，显示使用普通肝素出血　风险明显增加。此外，普通肝素组５例患者治疗后　出现ｍ小板下降，发生血小板减少时，即下降超过　５０％或计数低于ｌＯＯｘｌＯ　ＶＬ时，要及时停用肝素改　为华法令抗凝．本组５例停用后均存２～４天内恢复　小板减少的风险上．低分子肝素较普通肝素安全性　大大提高，普通肝素应用过程中，ＡＰ１　Ｔｒ、Ｐｒｒ必须随　时监测以保证Ａｍ达到正常１．５～２倍．增加了患　者的医疗费用及频繁抽血的痛苦，本组普通肝素组　较低分子肝素组医疗费用平均多６５３元。近来文献　报道低分子肝素可在门诊安全使用Ｉ　Ｉ，我们在后期　有５例症状较轻静脉血栓形成患者采用门诊皮下注　射低分子量肝素治疗，取得了满意的效果，大大减少　了患者的医疗费用。但因我们积累的例数极少，进　一步的经验及适应证有待深人研究。因此，低分子　肝素在治疗ＤＶＴ中较普通肝素更有优势．门诊使片】　低分子量肝素将可能成为治疗下肢深静脉血栓形成　的一种有效的方法　此外，华法令的应用时间对抗凝治疗的成功也　很重要，因华法林在肝脏内竞争性抑制维生素Ｋ依　赖性凝血因子ｆⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ１的生成，从而抑制体内　的凝血过程，但其对已合成的凝血因子没有作用。因　此，华法林治疗的头３～５天应仍应继续给予肝素治　疗。换句话说　在肝素治疗的中期即应开始服用。我　们的方案是第１天５ｍｇ，３次／日，第２天５ｒａｇ，２次／　日．第３天改为５ｒａｇ，１次／日，以延长Ｐｒｒ时间１．５～　１．７倍为宜，如能测定国际正常化比值ｆ　ＩＮＲ１最好，即　最佳维持剂量应满足ＩＮＲ　２～３。我们在临床上一般　将药物剂量调整到ＩＮＲ　２．０即可。在老年及肝功能　不全的患者需小剂量维持，文献报道在达到华法林　治疗满意的ＰＴ时间段的患者中，出血并发症约４％　［６１。但本组４２例病例中，未发现严重出血病例。一旦　出现严重　血，应停用华法林。静脉内给予维生素　Ｋ　５～１０ｍｇ常可在２４ｈ内拮抗华法林作用。如果需　要更快的对抗效果可给予新鲜血浆。　综上所述．抗凝治疗是早期ＤＶＴ治疗的重要组　成部分，低分子肝素治疗较普通肝素治疗出血风险　大大减少，在治愈率方面与普通肝素无差异，具有剂　型优势．部分患者可在门诊安全使用，应成为ＤＶＴ　维普资讯 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・７０・　中国现代医药杂志２００７年ｌ２月第９卷第ｌ２期ＭＭＪＣ，Ｄｅｃ　２ｏｏ７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．１２　４　Ｃｈｏｎｇ　ＢＨ，Ｂｒｉｇｈｔｏｎ　ＴＡ，Ｂａｋｅｒ　ＲＩ，ｅｔｃ．Ｏｎｃｅ－ｄａｉｌｙ　ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ辆　ｔｈｅ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｓｅｔｔｉｎｇ　ｖｅｒｓｕｓ　ｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｏｒ　抗凝治疗的首选药物。　参　考　文　献　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｄｅｅｐ－ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｊ　Ｔｈｒｏｍｂ　ｊ　Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．２００５，ｌ９（３）：１７３－８１　５　ｖａｎ　Ｄｏｎｇｅｎ　ＣＪ，ＭａｃＧｉｌｌａｖｒｙ　ＭＲ，Ｐｒｉｎｓ　ＭＨ．Ｏｎｃｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｔｗｉ’ｃｅ　ｌ　ＭｃＲａｅ　ＳＪ．Ｅｉｋｅｌｂｏｏｍ　ＪＷ．Ｌａｔｅｓｔ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｆｏｒ　ｄａｉｌｙ　ＬＭＷＨ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｉｎｉｔｉａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．　Ｏｎｃｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｔｗｉｃｅ　ｄａｉｌｙ　ＬＭＷＨ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｉｎｉｔｉａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｖ　ｅｎｏｕｓ　ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ．２００７；８（９）：　ｌ２２ｌ一３３　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ．２００５，２０（３）：　ＣＤ００３０７４　２　Ｅｒｎｓｔ　ＣＢ。Ｓｔａｎｌｅｙ　ＪＣ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ．３ｒｄ　ｅｄ．　ＵＳＡ：Ｍｏｓｂｙ—Ｙｅａｒ　Ｂｏｏｋ，Ｉｎｃ，１９９５，８８８：９３６　６　Ｈｙｅｒｓ　ＴＭ．Ｈｅｐａｆｉｎ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｒａｐｉｄｌｙ　ａｃｔｉｎｇ　ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ．Ｓｅｍｉｎ　３　王振义，李家增，阮长耿．血栓与止血基础理论与临床．２版．上海　Ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００５，１８（３）：１３０－３　ｆ收稿：２００７．１Ｏ－１２）　上海科学技术出版社．１９９６：４０１　科技论文正文书写的要求　正文是科技论文的核心部分，占全文的主要篇幅。如果说引言是提出问题，正文则是分析问题和解决问题。这部分是作者　研究成果的学术性和创造性的集中体现，它决定着论文写作的成败和学术、技术水平的高低。　正文的论述方式可以有两种形式：一种是将科学研究的全过程作为一个整体，对有关各方面作综合性的论述；另一种是将　科学研究的全过程按研究内容的实际情况划分为几个阶段，再对各个阶段的成果依次进行论述。由于研究对象、研究方法和研　究成果的不同，以及学科的不同，对正文的写作和编排不能作出统一的规定，但一般的正文部分都应包括研究的对象、方法、结　果和讨论这几个部分。　试验与观察、数据处理与分析、实验研究结果的得出是正文的主要部分，应该给予有重点的详细论述。要尊重事实，在资料　的取舍上不应掺入主观成分，或妄加猜测，也不应忽视偶发性现象和数据。　论文不必要讲求辞藻华丽，但要求思路清晰、合乎逻辑，用语简明准确、明快流畅。内容务求客观、科学、完备，应尽量利用　事实和数据说理。凡是用简要语言能够讲述清楚的内容，应用文字陈述；用文字不容易说明自或说起来比较繁琐的．可用图或　表来说明。图或表要具有自明性，即图表本身给出的信息就能够表达清楚要说明的问题。避免用图和表反映相同的数据。图和　表要精心选择和设计，删去可有可无的或重复表达同一内容的图和表。引用的资料，尤其是引用他人的成果应注明出处。　切忌用教科书式的方法撰写论文，对已有的知识避免重复论证和描述，尽量采用标注参考文献的方法；对用到的某些数学　辅助手段，应防止过分注意细节的数学推演，必要时可采用附录的形式供读者选阅。　正文撰写中涉及到量和单位、插图、表格、数学式、化学式、数字用法、语言文字和标点符号、参考文献等，都应符合有关国　家标准的要求