浙江省超声医学质量控制中心
二级医院超声质量控制指南（试行版）
第一章
总则
浙江省超声医学质量控制中心积极推进全省超声行业的建设与发展，结合我省实际，对我 省二级医院的超声检查室与介入室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件，操作规范与科 学管理建立规章制度及行业标准。为此，制订浙江省《二级医院超声质量控制指南》总则如下：
一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全省二级医院，二级以下医院可参考此指南 执行，包括：公立医院与民办医院；综合性医院与专科医院。范围涉及各医院的超声科及配有 超声设备从事超声诊疗活动的各相关科室。
二、使用超声设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗 机构不得进行超声业务。
三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》（执业范围为医学影像和放射 治疗专业），经过具有国家级或省级规培资质医院超声影像专科正规培训并获得规培证书。
四、遵照中华人民共和国执业医师法规定，超声报告必须由具有本专业执业医师资格证书 的医师签发。
五、超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部门颁布的有关文件执行： 1、中华人民共和国执业医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）。 2、中华人民共和国母婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。严禁采 用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。（参考省卫计委的 产前诊断技术条例执行（浙卫发【2005】86号）。
3、医疗事故处理条例（2002年2月20日中华人民共和国国务院令第351号）。
4、原卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（2004年原卫生部163号文 件）。
5、原卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知。
6、原卫生部关于印发《2009年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管
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理年活动方案》的通知。
7、浙江省医师多点执业实施办法（浙卫发【2014】152号）。
8、中华人民共和国侵权责任法（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会 第十二次会议于2009年12月26日通过）。
9、医疗器械监督管理条例（2014年2月12日国务院第39次常务会议修订通过，2014年6月1 日起施行）。
10、医疗器械使用质量监督管理办法（2015年9月29日国家食品药品监督管理总局局务会 议审议通过，2016年2月1日起施行）。
11、产前诊断技术管理办法（原卫生部2002年第33号文件，自2003年5月1日起施行）。
第二章 质量控制原则、要点及考评标准
一、质量控制原则
（一）在医院主管业务的领导及医院相关职能部门的领导下、科主任全面负责科室的质控 工作，认真贯彻《二级医院超声质量控制指南》，设立专／兼职质控管理人员做好管理与记录 工作。
（二）质量控制应普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得表面 上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不事前通知。
（三）超声质量检查的具体内容主要包括：人员资质、操作规范、存图规范、检查报告描 述及诊断结论书写规范等方面。
（四）参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求修订内容，逐 步提高质量控制水平。
（五）本次制定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准。
二、专业质控要点
（一）超声科工作流程
1、超声检查前质量控制和管理制度：
（1）查对制度：检查前应核对患者的身份（姓名+病案号）、检查项目、部位； （2）询问病史；
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（3）预约制度；
（4）危重急诊病人提供绿色通道； （5）超声岗位职责制度；
（6）严禁非医学需要胎儿性别鉴定； （7）超声科危重患者抢救预案。 2、超声检查中质量控制和管理制度： （1）超声操作检查规范；
（2）会诊制度：及时会诊与预约会诊结合； （3）疑难病例讨论制度； （4）保护病人隐私； （5）超声危急值报告制度。 3、超声检查后质量控制和管理制度： （1）报告书写规范化；
（2）及时发报告：控制急诊10分钟内，一般病人30分钟内出报告，特殊检查可酌情延长； （3）疑难病例与误诊病例讨论；
（4）随访制度：专人定期随访，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决， 及时总结经验；
（5）质量管理督办制度：至少每季度一次的医疗质量安全总结会； （6）年终考核制度；
（7）机器维护及使用登记制度。 （二）学习
1、学习制度：要求学习时间每月不少于1次。 2、学习内容：
（1）法律法规（要求最少每半年一次）；
（2）专业业务（超声检查的操作规范、疑难病例及随访后确认的漏诊、误诊病例讨论，超 声诊疗的新技术，相关影像学检查诊疗常规）；
3、学习纪要：包括学习时间、地点、参加人员、学习的标题、主讲人或主持人、学习具 体内容等。
（三）超声诊疗仪的性能、保养及上报制度
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1、凡使用超声设备的部门或单位，必须对每台超声仪建立使用记录及故障、修理等档案 资料，专人负责并保存完整记录；
2、为确保超声诊疗质量，必须严格执行超声设备的性能要求；
3、设备发生小故障或性能下降，应暂停使用，及时报修，以保证超声诊疗质量； 4、眼睛、睾丸及胎儿检查需单独设定预设值，超声能量按照国际标准执行。
三、质量控制评分表
评估内容 一票否决
评分标准 分值 评分要点
从业人员均具备《医师资格证书》和《医师执业证书》 发现有进行胎儿非医学需要的性别鉴定
1.科主任职称
15分
人事科提供：副主任医师及以上15分，主
治医师10分，住院医师5分
人事科提供：100%: 15分；≥75%: 10分； ≥50%: 5分，<50 %: 0分
看排班：配置合理15分，欠合理10分，不 合理0分
查一周平均每天工作量：符合要求15分， 超出要求每增加5个项目扣2分
查一周平均每天工作量：符合要求15分， 超出要求每增加5个项目扣2分 查文件
2.本科以上学历所占比例
3.有专人分诊预约，每台人员配置
一、人员资 质100分 4.每台每天工作量符合质控要求
15分 15分 15分 15分
5.每人每天工作量符合质控要求
6.特殊检查人员具备相应资质（包括：
各种介入超声、胎儿结构筛查、负荷超 25分 声等具备医院认定的资质才可以检查）
7.仪器配置、放置环境合理 10分 现场检查
8.设有仪器设备使用、管理制度及操作
10分 查台账
二、仪器设 规程
9.设备性能符合诊断要求 10分 现场查看 备50分
10.设备使用记录完整 10分 查资料登记，不完善酌情扣分 11.设备发生故障或性能下降能及时修
10分 查维修记录
复
12.各级员工岗位职责明确 13.超声操作符合规范
14.超声报告单书写、签发规范化
三、质量管
15.会诊、疑难病例讨论制度完善
理270分
16.科室学习制度
15分 30分 15分 15分 15分
有：得满分，不全酌情扣分 现场抽取2-3位医师考核
现场抽取30份报告，每份0.5分计算
查记录本，每月至少有一次记录，每次参 加人员达科室人员90%以上
查记录本，每月至少有一次记录，每次参 加人员达科室人员90%以上 查台账和记录本
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17.医学生（规培生、进修生、轮转生、 15分
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研究生）培训管理制度
18.病例随访制度：定期随访，科室内 反馈及讨论，并有书面记录
19.科室考核制度：对员工定期考核并 有记录
15分 15分
查台账：每月1次，缺一次扣2分 每年1次
20.特殊检查知情同意
书签署完整、术后注意 15分 事项告知 21.院感控制
医疗安全相 关制度90分
15分
查相关资料 查相关资料
22.保护患者隐私 15分 现场检查 23.超声危急值报告制 查记录，并追踪反馈：记录全并有追踪得
15分
度 15分，有记录无追踪扣5分 24.危重患者抢救预案 15分 查制度：有得15分；无得0分 25.设有差错事故登记 查制度及台账：有制度无台账扣7分，有
15分
制度并有补救措施 制度但台账不全扣3分 26.设有明确的质量控 查台账及记录：有15分，不全10分，无0
15分
制指标，依据明确 分 27.定期检查并及时向 科室人员反馈
15分 15分 15分
查记录：每季度至少1次；符合15分，不 全10分，缺项0分 查台账：每季度至少1次 现场检查
现场检查，平均每台机器占用面积≥15m2 15分，≥12 m2 10分，<12m2 0分
质量控制指 标45分
四、检查场 所30分
28.有分析改进记录
29.检查场所布局合理
30.各诊室空间与环境达到质控要求 31.继续教育项目 32.课题
15分
查文件及记录：国家级10分/次，省级5分/次，地市级2分 国家级重大项目（15分/项）；国家级项目及省部级重大项目（10 提 分/项）；省部级项目（6分/项）；市厅级项目（4分/项）；县 供 局级项目（2分/项）；别的项目（1分/项）
有 SCI（IF≥3分，8分/篇、IF＜3分，5分/篇）；中华（2分/篇）； 效 除中华外的核心期刊（1分/篇）；专著：主编：8分，副主编:5 证 分，参编：2分，科室有多人参加者累加总分
据 提供资料：国家及国际发明专利：10分/项，国家实用新型专利：
5分/项
提供资料：国家级一等奖排名第一20分，排名第二15分，排名第 三10分；国家级二等奖排名第一15分，第二10分，第三5分； 省部级：一等奖排名第一10分，第二5分；二等奖排名第一5分，
第二3分；厅局级：一等奖排名第一5分，第二3分；二等奖排名 第一3分；三等奖排名第一1分，科室有多人参与者取最高排名分 值
五、学科建
设（附加分） 34.专利
33.文章与专著
35.获奖
注：学科建设附加分中课题在有效期内，继续教育项目和文章检查当年有效。
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第三章 质量控制细则
一、 超声科室组成及人员资质管理制度
（一）科室组成
1、科主任：副高及以上职称。 2、组织架构
（1）科室架构完整，能满足基本诊疗需求，且能应付突发事件的处理。 ①专人分诊预约；
②人员配置（以每台机器的最少人员设置）：
常规超声：操作医师、记录者各1名，即1机2人组合；
介入超声：操作医师、助手、记录者、护士各1名，即1机4人组合； （二）超声科组织结构 1、设1名科主任；
2、本科以上学历占科室专业人员组成总数的≥70％；
3、根据腹部、浅表、血管、心脏、妇产及介入性超声等不同专业特色，可以分专业小组， 并各设立1名专业组长；
4、超声医生数量要求：≥2名/100床或2名/100病人数。 （三）资质 1、权责
（1）医务部承担指导、监督和完善超声特殊诊疗项目人员资质的审批和人员管理，及时 协调解决从业人员在医疗服务过程中的问题。
（2）超声科主任承担超声诊疗工作的具体管理责任，定时组织超声从业人员的培训和考 评。
2、资质 （1）医师
①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；
②完成卫生部规定的住院医师规范化培训计划并获得合格证书； ③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；
④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班
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正规培训，经考试、考核，获得合格证书；
⑤从事特殊操作的超声诊疗（包括：各种介入超声，胎儿结构筛查，负荷超声），须经 过专业操作培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，医院授权。
（2）介入医师（介入超声包括超声引导下穿刺活检、治疗、经食道超声、各种内镜超声 检查及治疗、输卵管超声造影等）
①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格； ②超声诊断工作5年以上；
③经超声介入操作模拟训练、国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业学习且认定 合格；
④从事介入等高危操作人员具有CPR合格证书，具有包括除颤仪及抢救设备培训合格认 定；
⑤经医院医务部授权等相应资质；
独立操作者必须具备：①、②中的任意一条及③、④和⑤。 （3）技师（士）
①应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法；
②可上机检查、操作，可描述形态、特征及测定数据，出具描述性检查报告； ③负责设备维护工作。 （4）护士
①具备《护士资格证书》证书；
②从事超声诊断的辅助工作，参加宣传、维护秩序、安排病员侯诊、清洁消毒、与医院其 他部门联系等工作。
3、 每人每天超声检查数量上限： ①腹腔脏器、浅表器官不超过80项目次； ②单纯心脏、周围血管为40项目次； ③胎儿心脏20例； ④妇科60项目次；
⑤产科（中孕胎儿结构筛查15人次，中、晚孕胎儿生长测量30人次）
⑥超声造影和介入性超声：根据不同疾病、不同部位、不同要求以及实际操作的难易程度 而定，一般不超过10项目次。
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4、每台每天工作数量上限：不超过100项目次。
二、 检查场所设施要求
总则：超声诊疗设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮。 （一）工作室选位、内装修及附加配备 1、选位
超声科应自成一区,且应与门诊部、急诊部、住院部临近，并有便捷联系，门诊部与住院 部距离较远时，可分别设立超声室；超声室应远离多尘、多烟区；附近无高压电线；远离放射 科、理疗室、手术室，以避开电磁波干扰和高频电刀影响。特别强调不能将检查设备放置在通 风不良、阴暗潮湿的地下室内，此种环境常可致机内电路间打火、短路甚或烧毁原器件，或使 主机、配件、材料等发生霉变，影响机器使用寿命，而且图像质量不能达到标准要求。
2、实用面积
超声科功能用房分为三类：
患者通道及候诊区：为患者检查等候区，包括登记、候诊、患者通道，候诊区域面积基本 满足患者候诊需求。通行推床的患者通道净宽度不小于2.40m。
医辅区：包括办公室、更衣室、清洗室、储藏室、值班房等。
检查诊疗区：包括提供超声检查及治疗的诊室，原则上要求一人一诊室。
一般超声检查室：原则上应≥12m2（至少有一个30m2的检查室以保证急症及危重病人推床 入室方便）；检查床床沿与墙壁的净间距大于1.50m。
特殊超声检查室：指开展经食道检查、负荷超声、超声造影及介入的诊室，原则上应≥30m2； 高度：不低于2.5m。上述面积不包括特殊检查患者留观室。
3、房顶、地面、墙壁、房门
房顶：坚固、光洁、不脱落建材细屑，涂料以无毒、白色或奶黄色为妥。介入超声室建议 用石膏顶或其他光滑、不沾尘、抗燃烧、易清洁的吊顶。
地面：超声检查室选用耐磨、防滑、不易起尘与不开裂的地板材料。地面材料保持平整、 环保、无毒，亦应考虑探头不慎跌落时尽可能减少破碎的机率。
介入超声室：按手术室无菌标准。地面建议选用质地光滑的地板材料，便于清洁、消毒； 并应装置地漏。
墙壁：选环保、无毒油漆，色淡为宜。介入超声室墙壁可贴瓷砖或涂料，便于清洗、消毒。
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房门：超声检查室房门净宽度不小于1.10m,以满足设备及转运床通过。 4、通风
通风是维持空气新鲜，预防呼吸道疾病交叉传播的要点之一，要强调满足通风条件。除设 计合理保证自然通风外，还可加装空气滤器、空气净化机或排气风扇（三者中至少有其一；不 宜选用噪声过大的排气风扇，以免“噪声污染”）。室内绝对禁烟。
5、室温、湿度
保持23～27℃，恒温设备均需专用电源供电，与超声诊断仪及工作站等电源分离。 环境湿度保持在40～90%之间。 6、遮光
应达到观看一般电视屏幕或液晶式屏幕的要求，不需达到“暗室”条件。透入检查室的少量 光线应分布均匀，否则必然影响超声图像细节的识别。
7、照明
（1）超声诊断室中的光源要求为：
①检查室或打印报告人员配备台灯1盏，使用15W白炽灯泡或其他； ②登记叫号人员配备台灯1盏，使用15～25W白炽灯泡或其他； ③应急充电手电筒1个；
（2）介入超声及超声造影室中的光源要求为： ①手术室用插灯，白炽灯泡>100W，2个（1个备用）； ②其他照明设备（如：无影灯等）。 8、防尘
超声仪器由多组高级精密的微电子器件组成，对清洁要求极高。飞入小尘埃在线路中吸水 后容易打火，甚至烧毁精密元件。小则降低性能，大则烧毁设备，防尘有利于仪器的稳定性及 使用寿命，因此必须重视防尘工作。灰尘来源主要从两个方面：大气污染与伴随人员走动。超 声检查室选址时应避免设在底楼！
9、室内必备物件
（1）检查床:高度50～90cm，宽60～80cm。最好配置手动或电动的可升降、上下部可分别 上抬调节的铁床。如床脚具滚轮者应有锁定装置。一侧床边与超声设备间距3～5cm。
（2）写字桌或电脑桌1张。
（3）坐椅 医师检查用椅高度可调，具靠背及把手，底座最好不用滚轮。
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（4）橱柜 放置各种纸单、文具、仪器说明书、操作手册、记录材料（CD盘、光盘等）、 耦合剂、一次性塑料薄手套等。要求物品放置合理，一次性物品定点放置，无过期、无破损。 介入超声室无菌物品专柜放置，标识明显，按灭菌日期顺序排列，无过期。
（5）供水 设置供水系统，包括进水管、洗手池、出水管。水龙头应采用非手动开关。 介入超声室供水设施符合院感控制要求。
（6）废物放置：废物分类定点放置，普通医疗废物单层黄色专用包装袋，损伤性医疗废 物专用利器盒。
（7）急救车（介入检查室必备）1辆。内装有清毒隔离套、清洁纸、酒精棉球筒、2％碘 伏、注射器、注射塑料管、消毒针筒及针头（一次性，5ml及10ml各1支）、止血带、听诊器、 血压计、急救药、手电筒等急救设备。
（8）供氧设施、空气消毒设备、除颤仪（介入及特殊超声检查室）。 （二）供电要求及防止漏电、电击
1、诊断、治疗设备 要求稳压、可靠。最好专线供电，单独使用一个插座，不使用接线 板。一般选择用磁共振式稳压器（亦可用性能可靠的电子稳压器），设备 外负载功率应不大 于稳压器输出最大功率的70％。
2、照明设备 最好专线供电。如接入诊疗设备，则应将照明消耗总功率加入外负载计算。 3、室内空调 用专线供电，不接在超声仪器专用稳压器的输出端。
4、将电源插座的地线端、稳压器金属外壳、超声设备地线接头、铁床床架及其他电器的 地线，一律接在打入地下3m深铜棒的导线上，接地电阻小于2欧姆。三芯插座中的地线、自来 水管均非良好地线；煤气管绝对禁作接地线！
（三）防止高频电干扰
高压电源开关触点、高频电发射、电焊接、高频及中频理疗、短程无线电话、手机通话等， 均可经探头及电缆感应进入超声放大系统而成为声像图上的噪声，严重时可致图像模糊。必须 逐一排除。
三、 仪器设备使用管理制度
（一）超声诊断仪配置数量
1、超声检查数量<200人次/日，超声设备数4台以上； 2、超声检查数量200～500人次/日，超声设备数5～10台以上；
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3、超声检查数量500～1000人次/日，超声设备数15台以上；
4、超声检查数量>1000人次/日，每增加100人次/日，增加超声设备2～3台。 （二）科室仪器设备使用及管理制度
1、具备仪器设备使用、管理制度及操作规范；
2、设有仪器档案资料管理（说明书、故障及维修），由专人负责、保存完整记录； 3、设备性能符合诊疗要求；
4、设备发生故障或性能下降能及时修复。
四、 质量管理相关制度（参考文本见附件）
（一）岗位职责制度(附件1) （二）超声操作规范（附件2）
（三）超声报告单书写、签发、记录及影像资料存储制度（附件3） （四） 医疗安全相关制度（附件4）
1、特殊检查知情同意书的签署； 2、患者隐私保护； 3、院感控制；
4、超声危急值报告制度； 5、超声科危重患者抢救预案； 6、差错事故登记制度。
（五） 疑难病例讨论制度（附件5） （六） 科室学习制度（附件6） （七） 病例随访制度（附件7） （八） 考核制度（附件8）
（九） 医学生（研究生、进修生、规培生、轮转医师）培训管理制度（附件9） （十） 质量控制自查制度（附件10） （十一）医疗质量奖惩制度（附件11） （十二）医疗不良事件上报制度（附件12）
（十三）超声仪器性能临床评估（由设备科提供）（附件13）
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参考文本 附件1
岗位职责制度
（一）行政管理组 1、科主任岗位职责
（1）在分管院长的领导下，全面负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作； （2）制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查，按期总结汇报； （3）树立良好的医德医风，不断提高医疗质量；
（4）领导和组织科内医务人员进行超声诊断、治疗、院内外会诊等工作，定期举行疑难 及特殊病例的读图与疑难病例讨论会；
（5）负责安排本科各级人员业务学习和技术考核，提出晋升及奖惩意见；
（6）督促有关人员对设备的维护及保养工作，负责提出申购新设备的性能指标及验收工 作；
（7）负责全科的质量控制，督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防 并及时处理差错事故；
（8）带领全科人员积极申报科研项目，开展课题研究，完成论文发表及人才梯队培养等 其他工作；
（9）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导与本科有关的对口医疗机构的技术指 导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平；
（10）负责全科设备与财产的监督保管和安保工作。 2、副主任岗位职责
（1）在科主任的领导下，协助负责完成分管的有关医、教、研及管理工作； （2）在科主任外出时，临时代替主任的职责。 3、医疗秘书岗位职责
（1）负责全科工作岗位的统一协调及安排； （2）负责协调日常调度、院内会诊；
（3）汇总每月质控工作，安排全科业务学习；
（4）负责主治医师、住院医师、研究生、进修医师的工作安排与考核； （5）安排并督促病例随访工作；
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（6）统计每月医疗工作量及各项医疗质量指标。 4、教学、科研秘书岗位职责
（1）统一协调全科教学和科研工作的安排；
（2）安排本科生、进修生、研究生和其他教学任务；
（3）协助主任完成科研项目和重大课题的申报、检查及结题工作； （4）按期完成对教学及科研工作的总结，编制报表，资料归档保管。 5、各部门组长岗位职责 （1）负责本组工作安排； （2）督促日常工作的完成及考核； （3）统计每月工作量，制作报表；
（4）巡视在岗情况、工作质量及服务态度； （5）负责本组设备及财产保管。 （二）医师、技师与护士职责 1、主任医师职责：
（1）在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作； （2）主持急、重、疑、难病例的讨论会诊，超声介入的诊断与治疗等工作，参加院内外 会诊和病例讨论会；。
（3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作； （4）参加本科的专科门诊；
（5）按科内安排参加本科有关的科研项目和重大研究课题。 2、副主任医师职责：
（1）在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作； （2）根据科内安排参加诊断、介入性超声或其他业务工作； （3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作； （4）参加本科的专科门诊；
（5）按科内安排参加本科有关的科研项目和重大研究课题。 3、主治医师职责：
（1）在科主任领导下，主持每天的超声诊断，遇有疑难问题及时请示上级医师，参与超 声介入的诊断与治疗等工作；
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（2）按要求做好病例随访工作，及时完善病例数据库资料；参加科室组织的业务学习， 积极参加多学科病例讨论会，不断提高超声诊断符合率；
（3）在上级医师的指导下，开展新技术、新项目、新方法，积极开展科研工作，并做好 资料的收集、汇总和整理，参加会诊和教学科研工作；
（4）协助做好进修医师、实习医师、住院医师的带教工作； （5）认真学习和积极开展新技术，新项目，及时总结经验； （6）按安排参与部分与本科相关的科研和课题研究。 4、住院医师职责：
（1）在科主任领导和上级医师指导下完成医院和科室的培训计划；
（2）在科主任领导和上级医师指导下进行超声诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难 问题及时请示上级医师；
（3）按要求做好病例随访工作，及时完善病例数据库资料；参加科室组织的业务学习， 积极参加多学科病例讨论会，不断提高超声诊断符合率；
（4）认真学习和积极开展新技术，新项目，及时总结经验。 5、医师助理（报告书写）岗位职责：
（1）热情接待病人，言语文明，礼貌待人，不说忌语，不与病人发生冲突，并做好解释 沟通工作。做好患者隐私保护及身份识别；
（2）加强学习超声术语，熟练快速打字，认真书写报告，做到三查三对①查对申请单与 病员信息是否一致；②查对电脑病员信息与申请单病员信息是否一致；③查对检查项目是否遗 漏；
（3）下班前备足诊间第二天的必需品，如卫生纸及藕合剂等；
（4）做好诊室的清洁卫生，保持超声探头、仪器的清洁，配合科室管理人员做好卫生检 查及登记工作；
（5）服从科室别的工作分配。 6、值班岗位职责：
（1）准时上、下班，中途不脱岗；
（2）完成值班期间一切工作，包括超声业务、与临床科室或院一级管理部门的联系； （3）做好科室设备、财产的保管与安全使用；
（4）如遇重大疑难问题无法解决时，应及时请示上级咨询值班（或主任），请求指示解
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
决；
（5）下班前做好交接班工作。 7、技师职责：
（1）技师应经培训及考核，取得资格证书； （2）参加对患者的超声检查； （3）根据质控规定按操作常规进行；
（4）认真描述受检脏器（部位）的形态、声像图特征及测量数据； （5）仅允许出具客观描述性“检查报告”，签署姓名； （6）负责对设备的维护保养工作。 8、护士职责：
（1）具二年以上临床护理工作经验，具有护士执业资质；
（2）从事超声诊断及介入性超声的辅助工作，包括：静脉注射（如：超声造影）、腔内 超声准备、宣传、维护秩序、安排侯诊、清洁消毒及与医院其他部门联系等工作。
附件2
超声操作规范
浙江省超声医学规范指南（2014版） 浙江省超声医学规范指南（2015增刊）
附件3
超声报告单书写、签发、存储制度
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所 以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。报告中专业用词必须是统一的、科学 的、通用的超声医学术语。
1、超声检查报告单书写基本要求：
（1）针对性 根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
肯定或否定的回答。
（2）客观性 应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等 进行准确的客观描述。描述重要的阴性所见，供鉴别诊断参考。
（3）独立性 超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考 临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。
（4）系统性 有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的 超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。
（5）科学性 如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某 幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
（6）真实性 手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打 印方式生成电子报告中无错字、无涂改，经诊断医师签字生效。
（7）规范性 超声检查报告中的结论书写应符合规范。 2、记录与信息储存
（1）配置单机超声图文工作站
超声工作站由计算机、采集卡、视频连接线、超声影像报告管理软件，打印机等组成。超 声工作站和超声视频输出口（模拟信号）连接后，即可和超声设备同步显示图像，还可对采集 的图像进行二次处理，如加彩阶、标注文字和测量等；然后可将患者的个人信息及医师结论组 成报告，存储和打印输出。
（2）网络超声图文工作站
采用国际标准的系统设计，便于共享、交流和扩充。网络化的接口设计采用最新的国际通 用医学数字影像通信标准（Digital Imaging and Communication in Medicine， DICOM 3.0） 和图片存档与通信系统（Picture Archiving and Communication Systems， PACS）网络标准，
与Internet易于连接。支持远程会诊或其他各种必要的图文传输与通讯，使医学影像信息真正 得到充分利用。通过网络接受质量控制检查，它是超声记录与媒体管理的发展方向。
（3）影像资料管理制度 专人负责影像资料管理；
制订影像资料管理及外借登记制度。
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
附件4
医疗安全相关制度
(一）特殊检查知情同意书签署、术后留观、检查后注意事项的告知
各类介入检查、胎儿结构筛查、声学造影、经食道超声、负荷超声等均应签署患者知情同 意书，并告知患者检查后的注意事项（以介入为例）。
1、介入超声患者知情同意书；
××医院诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
（超声引导下
姓名：
性别： 年龄：
科别：
肿块穿刺活检术）
病案号：
联系方式：
这是一份关于超声引导下 肿块穿刺活检术 的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗
相关事宜。
1 目前诊断：（Current Diagnosis）： 肿块性质待查 2 诊疗操作目的：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他 3 主要意外、风险及并发症：
1） 麻醉意外，过敏反应； 2） 疼痛、感染、发热、出血；
3） 针道转移，血管、神经、胆管或临近组织器官损伤；
4） 气胸、胸膜反应、呼吸急速、呼吸困难、迷走反射、休克等； 5） 血压波动明显、心率变化、心律失常、心跳骤停； 6） 肿瘤破裂、器官穿孔、内出血、需转外科行急诊手术； 7） 神经损伤导致相应症状； 8） 肝肾功能损害、死亡；
9） 伤口愈合延迟或不愈合窦道形成； 10） 组织取材病理结果为假阴性；
11） 肿瘤治疗不彻底、残留或复发的可能； 12） 其他难以预料的意外
4 防范措施
1）严格按照诊疗操作规范执行； 2）加强监测，仔细操作，及时处理；
3）其他：现服用药物的种类和数量请在检查前向我们声明；既往过敏史和血液系统疾病，心脏疾病等 请在检查前向我们声明；如有其他不适和疾病请在检查前向我们声明。术后需要您禁食 2 小时。操作过程 中部分费用需自费，如图文报告、某些材料等。
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可替代的方案(Alternative Programs)：√
□ 有
手术取材 □不确定 签名时间：201
□无
年 月 日 时 分
操作人员： 谈话医师签名：
我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、成功率、治疗及治疗后可能发生的风险和并 发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考 虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和 并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。
患者签名： 签字时间：201 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。
被授权人/代理人签名：
与患者的关系：
签字时间：201
年 月 日 时 分
诊疗操作或门诊小手术术前评估单
体温
℃ 血压
mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
疼痛：术前
术后
分 分
跌倒、坠床危险因子评估： 高风险患者 禁食 双肺呼吸音 护士签名： 医生签名：
否□ 否□ 清□
是□ ，已落实防范举措 是□ 异常□：
过敏史
无□ 无□ 心脏听诊 时间：201 时间：201
有□： 有□
无殊□ 年 年
月 月
异常□： 日 日
时 时
分 分
体格检查（有心肺疾患者必须执行）
诊疗操作或门诊小手术安全核查表
□同意书填写完整正确 □患者身份正确 □检查/治疗项目正确 □处置部位正确 □设备/仪器正常
医生签名： 护士签名：
麻醉医师（如有）签名： 核对时间： 201
年
月
日
时
分
手 术 记 录 单
手术开始时间：
年 月 日
时
分
手术结束时间：
年 月
日
时
分 个
术前诊断：肿块性质待查
麻醉方式： 局麻□ 全麻□ 麻醉医师： 手术经过：
1、常规消毒、铺巾，2%利多卡因 5ml 局部浸润麻醉。 2、行超声引导下
肿块穿刺活检术，取样长度 cm，于肿块处活检
针，取出
条约
cm 的
组织，放置于福尔马林固定液中，送病理。 3、手术过程顺利，患者无不适反应。
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手术名称：超声引导下 术后病理标本送检：□无
肿块穿刺活检术 □有
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时 间
BP
RR
（mmHg） (bmp)（次）
HR
SPO2 (%) 病情与处理记录
医嘱
医师签名 执行人签名
术后医嘱：
1、局部压迫止血，注意穿刺部位敷料； 护士签名：
医生签名：
2、密切观察生命体征；
记录时间：201 年
月
日
时
分
2、术后留观及抢救
患者接受介入性超声诊疗术后或作常规超声检查时病人体力极度衰弱、自述疼痛或不
适、少量出血或不能即刻判断是否发生并发症而在检查后需短时间观察者；抢救是指进入超声 室的病员（不论超声诊断或介入性超声）突发意外、出现严重威胁生命体征者。
留观（建议留观的最短时间） （1）抽液后
抽大量胸水后 留观10～15min。无气急加重或血压降低者，可解除留观。
抽心包积液后 留观20～30min。无胸闷、气急、心律失常或心率加速等心包压塞征者， 可解除留观。
抽大量腹水后 留观15～20min。无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低者，可解除留观。 ④ 抽盆腔积液、积脓后 留观15～20min。无腹痛或血尿者，可解除留观。
（2）穿刺抽吸后：用细针穿刺抽吸，穿刺点<4点，穿刺顺利者，留观30min，测血压2次 （15及30min）。在局部无明显疼痛，穿刺点无渗血、血肿、血压平稳后，可解除留观。穿刺 点>4点或估计受穿脏器可能受到内部损伤，病员诉疼痛明显者，留观2h，待血压平稳后，解除 留观并详细交待术后注意事项。
（3）穿刺活检后：用18G或更粗活检针取材顺利者，留观2h以上，测血压3次（15′，30′ 及45′）。无局部及全身反应者，待血压平稳后解除留观。切取活检>4处，病员诉疼痛明显及 全身反应者，建议留院观察12h以上，密切观察其生命体征。前列腺及浅表脏器切取活检无出 血者，可适当放宽（一般至少留观1h）。
（4）放置引流管后：置管固定后观察引流液，并且要注意单位时间内引流液的量。无新 鲜出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给患者 “术后注意事项告知书”（附
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
后）。内引流管（包括PTCD）放置者应留院观察或住院处理。在血压平稳，无重要生命体征紊 乱者，方可出院。
（5）做过超声造影检查后留观30min。 抢救
科室应有紧急情况抢救预案、 科室人员定期培训有关抢救知识。
一旦出现突发意外，立即电话通知急诊科或有关科室，并立即向医务处（科）或医院 总值班报告。
应边抢救边等待临床医师赶到。 3、特殊检查术后注意事项的告知：
超声引导穿刺术后注意事项
□细针穿刺在观察室休息 30分钟，粗针穿刺留观 2-6小时，无不适症状方可离去。 □如出现心慌、头晕、穿刺部位出血、腹部剧痛等情况，及时告诉医生或立即就诊。 □肝脏、胰腺、脾脏、腹膜后等穿刺及胆管置管后禁食 2-4小时；一天后可回复正 常活动，但禁止重体力活动。
□甲状腺、颈部、腋窝、腹股沟、乳腺、浅表肿块或淋巴结穿刺后用手压迫穿刺部 位 15分钟。
□胆管、肾盂、输尿管、胸腔、腹腔置管引流后记录引流量，注意引流液的颜色， 避免 牵拉拖拽引流管。
□前列腺穿刺后静脉注射抗生素，多饮水，避免便秘，停用抗凝药、扩血管药 2天， 可回复正常活动，但禁止重体力活动。
□穿刺标本的病例诊断需 5个工作日左右到病理科领取。
（二）保护患者隐私
1、超声科全体成员均需尊重患者的隐私权。
2、超声检查室原则上应一室一检查床，检查床应有垂直帘、布遮蔽外界视线，并与非工 作区相隔。
3、男医生行经阴道超声检查，须有1名女性工作人员在场。
（三）院感控制
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
1、探头
常规探头：一般接触皮肤的探头必要时（皮肤破损或有异常的皮肤、特殊部位检查）使用 一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染。疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病， 检查完除规范处置探头外保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向下，电缆接线在上，避 免进水）以软绒沾肥皂水擦拭和冲洗多次。
直肠内探头、阴道内探头：每日在使用结束后清洁保存。每次使用前必须先用消毒纸巾将 整个探头全面擦拭消毒，再加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程 中如发生外套破裂、脱落，要立即用75％酒精消毒擦拭探头2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗 2分钟，吸干后，再加套使用。
食道内探头：在每次使用结束后先按上述“拭、擦、冲”过程处理。然后吸干水滴，2％戊 二醛泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求）、邻苯二甲醛5分钟。方可供下一患者使用。
血管内导管式探头、尿道内探头：严格按说明书要求操作使用。 术中探头、腹腔镜内探头：与食道内探头消毒要求相同。
*注：超声仪器的所有探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸 性液、碱性液等清洗。不准用加温煮沸或高压蒸气消毒。除极少数特殊探头可用75％酒精浸泡 消毒外，其他各种探头可按厂家说明书规定消毒。（如：使用消毒湿巾或甲醛气体或其他气体 熏蒸等）
2、耦合剂
选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层、不 溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。耦合剂应为中性（PH＝7.0±0.5）， 不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。
3、床单
已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰 弱、大小便失控、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液性外漏或引流液渗漏、阴道流血的患者及 婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。
4、室内消毒
（1）一般超声检查室：
紫外线消毒 可在中午或下班后进行，每天1次。【注：最佳杀菌效果为：λ＝2540μm， （1.5w/m
3
）×1hr（最大有效距离：3m）。每半年检查一次紫外线消毒器具的性能。】
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
擦拭与打扫：每天下班前进行。
污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。可用0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭 擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。
④ 空气消毒：建议使用“空气净化机”。
（2）介入性超声室：、、、④同上，⑤每周彻底清洁消毒1次。可使用2～3％苯酚、 0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭等。
（四）超声危急值报告制度
超声检查时首次发现以下“危急值”立即通知相关医生或科室人员，并做好记录，记录内 容包括：检查日期、患者姓名、科室、病案号、影像检查结果、临床联系人、报告人、时间（精 确到分）、备注（病人的一般情况）等，原则上请经管医护人员前来检查室接回病人，各医院 可以根据本院实际情况制定自己的超声危急值项目。
超声危急值范围：
1、 大量心包积液（心包填塞）
2、 急性腹腔实质脏器出血（外伤性肝、脾、肾破裂、肿瘤破裂等） 3、 异位妊娠
4、 睾丸扭转、卵巢肿瘤或囊肿扭转 5、 主动脉夹层动脉瘤 6、 胎盘早剥 7、 急性肺动脉栓塞 8、 急性广泛心肌梗死 9、 宫内死胎
10、急性胆囊炎伴穿孔 11、急性动脉栓塞 12、急性深静脉血栓形成 13、肠套叠
做好病人
超声发现 危急值
立即通知相
护送交接
关临床科室
记录
追踪
做好本科
反馈
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
（五）超声科危重患者抢救预案
超声科承担医院患者的超声检查工作，绝大多数前来检查的患者病情稳定，能够安全检查。 极少数患者可能突发意外，超声科医生应该立即投入抢救。现制定预案如下：
1、超声检查时必须有医生在场，在检查前应对患者是否能接受检查进行评估。如属危重 患者一般劝其暂停检查，如必须检查者应通知其病房派医师到场。
2、在检查过程中，如患者病情重应有家属在检查室陪同检查，随时观察患者病情变化。 遇到意外情况及时通知检查室工作人员。
3、如患者接受检查时出现意外，应立即停止检查，并投入抢救。工作人员应在第一时间 通知患者所在病区的值班医师或急诊科医师，请求协助抢救。
4、检查室工作人员应随时观察受检者病情变化，及时询问患者。 5、超声科备有氧气、呼吸器、抢救药品。急救箱不准上锁。 6、科室人员定期检查抢救药物是否到期，设备是否可用。
7、医生应具有初步的抢救知识，熟悉 CPR 操作，在专科医生到来前，应做到给患者吸 氧，建立静脉通道，给予必要的抢救药品，必要时，行 CPR 复苏抢救。
（六）差错事故登记制度
1、严格按超声诊断规范操作流程进行，杜绝或尽量减少事故发生。
2、发生差错应及时报告科主任，一旦发生事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采 取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3、建立医疗意外和事故登记本，由专人实事求是地记录发生的时间、地点、具体情况， 处理、抢救方法及过程与当事人的情况，并妥善保管，不得擅自篡改销毁。
4、发生严重差错或事故后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故 鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复患者家属。
5、发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按 情节轻重给予处分。
6、科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
附件5
疑难病例讨论制度
1、选择适当的住院、出院疑难超声诊断病例每月至少一次举行疑难病例讨论会，科主任 或副主任医师以上人员主持，并做好记录。
2、疑难病例一般在科室内部进行，讨论前必须作好准备，由负责医师介绍病情，提出讨 论方案，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。
3、由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求，介绍、分 析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图），提出诊断及鉴别诊断意见。
4、参加病理讨论者就根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊 断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。
附件6
科室学习制度
1、制定学习制度，设有学习记录本详细记录学习情况，由专人负责。
2、每月至少一次开展业务工作总结，讲解疑难疾病及工作中的注意事项，相互督促，提 高业务水平。
3、鼓励科室人员参加各级专业学术活动、各类专业学习班及新技术培训等各项继续教育 学习，不断更新知识，提高自己的医疗技术水平和业务能力。
4、每半年至少一次进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观 念，提高法律意识。
附件7
病例随访制度
随访工作是超声科室日常工作的一个组成部分，对于完善医学资料、加速经验积累和提高 超声诊断水平有重要价值。科室建立资料管理制度及随访制度，结合本医院和本科室的特色， 对超声检查后的患者及其资料进行有选择的、定期或不定期的随访。
1、订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行，并作为质控中心督查内容之一。
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
2、随访对象包括：经手术或病理检验的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他 影像学确诊或其他检验确诊的病员。
3、每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。随访结果应在科室内反 馈、讨论和分析。
4、对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作病例讨论学习内 容。
附件8
考核制度
1、全科室在职人员（医师、技术人员、护士）均按医院统一规定的各级工作人员工作职 责及培养要求进行医、教、研及日常工作表现进行考核，每年1～2次。
2、各级人员的考核应根据医院规定期限，科室统一安排。专人负责，认真执行。考核结 果存入档案，供晋级与奖惩参考。
附件9
医学生（研究生、进修生、规培生、轮转生）培训管理制度
1、医学生培训管理工作由相关职能部门根据有关规定统一计划安排。
2、由专人负责安排医学生培训工作，选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进 修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3、医学生要遵守医院的各项规章制度，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期 间不安排探亲假。
4、管理经常了解医学学员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意 见，改进工作。
5、医学生在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由 科室提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。
6、学习期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
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附件10
质量控制专人负责与自查制度
1、各超声诊断科应重视质量控制工作。
2、在超过10名工作人员的科室，建议质量控制由专人负责；少于10名的科室，可建议由 科室主任兼管。
3、质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按卫生局医政处专项文件执行。由于每年 卫生部下发新的文件与法规，以及每年对质控水平有所提高，故质控的具体内容及打分应作相 应变动。
4、超声质控工作应在每年2次督查前，由医院各科室先自行检查，发现问题，及时改进工 作。超声质控中心要求填写的表格及文字内容，务必及时反馈，并将其纳入质控督查内容之中。
附件11
医疗质量考评奖罚制度
1、准时上班，迟到、早退、无故脱岗者给予批评教育和相应的经济处罚。
2、面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生 医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，并给予相应的经济 处罚。
3、进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者给予批评教 育和相应的经济处罚。
4、实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评 选资格，并予以严厉处分。
5、对医疗事故的直接责任者必须给予一定的经济处罚。
6、对表现突出、成绩显著者给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣者予以全科通报批评。 7、注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以 上奖金。
8、值班医师，需坚守岗位，亲自检查，不执行者按脱岗处理。超声报告书写规范、整洁， 超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑。发生严重错误者作出检讨，并扣除当月奖金。
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附件12
医疗不良事件报告制度
为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最 大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，特制定我院 医疗不良事件报告制度。
（一）医疗不良事件的定义
医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务 人员人身安全的因素和事件。
（二）医疗不良事件分类
根据医疗不良事件造成后果的程度分为：
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况 并未真正发生在病人身上。
无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小 撕裂伤。
中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处 理。
极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。 （三）不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和 诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。
2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告科主任。如为一 般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科，医务 科核实后，报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的 同时先口头上报相关部门，事后在 24 小时内补填《不良事件报告表》。
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，
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尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不 得擅自涂改、销毁。
4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写《不良事件报告表》，并登记发生不良事件的 经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任负责组织科内讨论，对发生缺 陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，定期对病 区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科，一般不良事件由医务科提出 处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论 决定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。
6、科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任 人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员，将根据不良事件的具体情况给予免责、减 轻处罚；对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予一定奖励。
8、对发生不良事件且隐瞒不报的个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个 人相应的行政和经济处罚。
附件13
超声诊断设备性能临床评估
1、性能可靠期：
（1）键盘功能全齐，能测距离、时间及速度。 （2）探头晶片导管不断。
（3）声像图发射聚集调节、DGC调节、总增益调节、深度调节等均起应有作用。 （4）图像均匀；图像稳定，无分节、缺条、闪动。中等身材无胸肺疾病者左室心内膜能 清晰显示（心超仪）。
（5）探头灵敏度正常：3~4MHz腹部超声在多数中等身材（非脂肪肝）中肝脏底面（深部 背面）清晰，横膈间两层可作分离者。
（6）腹部彩超仪中在显示彩色时，二维超声图光点不变粗；低流速显示达到规定灵敏度
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浙江省超声质控 2016 年 5 月
指标（至少5mm/s）；彩色流道无显著溢出。心超仪中中等身材无胸肺疾病者各心瓣膜口部位 血流信号显示良好，心腔内彩色充盈完整。
（7）多普勒流速曲线测低速时达到规定灵敏度。心超仪中多普勒曲线包络线清楚。最大 流速测值±7.2m/s以上。
（8）计量局测试指标合格。 2、性能下降、不稳定期：
（1）键盘功能1～2处受损，或经常在该键盘操作时表现不稳定；但仍能测距离、时间及 速度者。
（2）探头晶片断裂1～2处，2处断裂者为远隔排列。 （3）声像图常规调节系统中具1项故障者。 （4）图像均匀度或稳定度条目中出现1项问题者。 （5）彩超性能中出现1种不符合标准者。
（6）腹部多普勒流速曲线其低流速灵敏度下降，测不出肝右动脉、肾叶间动脉内血流者， 测不出孕28周以上的胎儿大脑动脉或肾动脉（产科）及测不出子宫肌层动脉者（妇科）。心脏 彩色多普勒超仪中虽见多普勒曲线，但噪音信号大，包络线模糊者。测到高流速范围在±3m/s 至±7m/s间者。
（7）计量局测试指标可能合格或者不合格。 *注：通常在仪器使用3～5年间。 3、易发故障、衰变期有：
（1）键盘功能2～3处受损；不能测量距离、时间及速度中之一；或较多出现“死机”者。 （2）探头晶片断裂2处以上，或在移动电缆时呈现大批触点断通火花者。 （3）图像均匀度及稳定度中具2项问题者。
（4）声像图常规调节系统中具有2项故障者，或虽1项故障但不能修复者。
（5）探头灵敏度明显下降：3～4MHz腹部超声在多数中等身材（非脂肪肝）病员中肝脏 底面（深部背面）模糊者。
（6）分辨力明显下降：3～4MHz腹部超声在多数正常肝中其肝实质回声光点侧向分辨 力>1.5mm者。
（7）腹部彩超仪中出现2条不符合标准者；正常人不能显示肠系膜上动脉或肾叶间动脉内 彩色流道（血流）者，不能显示孕28周以上的胎儿脐动脉（血流）者（产科）及不能显示子宫
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动脉升支（血流）者（妇科）。心超仪中各心瓣膜口部位血流稀少，心腔内彩色血流信号充盈 稀少者。
（8）频谱多普勒出现以下情况者：正常人不能显示肠系膜上动脉或肾叶间动脉内流速曲 线者，不能显示孕28周以上胎儿脐动脉内流速曲线者（产科）及不能显示子宫动脉升支内流速 曲线者（妇科）。心超仪中仅隐约显示多普勒曲线，且最高流速只能测到±3m/s以下者。
（9）计量局测试结论为不合格者。 *注：通常在仪器使用5～7年以上者。 4、进入损坏期
（1）键盘功能多处受损；不能测量距离、时间及速度三者之二；或经常出现“死机”者。 （2）探头晶片断裂4处以上，或在操作时经常图形隐灭，而需另一手抓至电缆某处使两端 对合接触者。
（3）图像均匀度及稳定度中具2项以上问题者。
（4）声像图常规调节系统中具有2项以上故障，不能修复者。
（5）探头灵敏度明显下降：3～4MHz腹部超声在瘦小身材（非脂肪肝）病员中探测不到 肝脏底面者。
（6）分辨力明显下降：3～4MHz腹部超声在多数正常肝中其肝实质回声光点侧向分辨 力>2.0mm者。
（7）腹部彩超仪中出现2条以上不符合标准者：正常人不能显示肠系膜上动脉或肾叶间动 脉内彩色流道(血流)者，不能显示孕28周以上的胎儿脐动脉血流（产科）及不能显示子宫动脉 升支血流者（妇科）。心超仪中各心瓣膜口部位偶见彩色血流，心腔内仅见隐约彩色血流者。
（8）正常人不能显示肠系膜上动脉或肾叶间动脉内流速曲线者，不能显示孕28周以上胎 儿脐动脉内流速曲线者（产科）及不能显示子宫动脉升支内流速曲线者（妇科）。心超仪中不 能（或甚难）显示多普勒曲线。
（9）计量局测试结论为不合格者。 *注：通常在仪器使用7～10年以上者。 5、建议报废
计量局检测易发故障，衰变或损坏期，或省质控中心认为仪器性能明显影响检查质量且不 能修复的，或仪器使用10年以上者，建议报废。
（本标准仅适用于评估超声设备的修理、降级或建议报废之用。）
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超声诊断设备性能情况自评表
医院名称： 仪器类型（黑 设备所属
科室 白、彩超、便 仪器型号
使用年数
性能情况 计量局测试
携式）
评估
是否合格
注：“性能情况评估”根据质控中心制订的标准进行自评：质控中心在督查中将予以抽查。31
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