急诊绿色通道在抢救急性脑梗死时的临床意义

中国实用神经疾病杂志２０１３年１Ｏ月第１６卷第１９期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｎｅｒｖｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．１６　Ｎｏ．１９　・６１・　２．２颈动脉粥样硬化发生率　见表２。　表２　２组颈动脉粥样硬化发生率比较　Ｅｎ（　）］　ｈｓ—ＣＲＰ和Ｈｃｙ水平与颈动脉粥样硬化斑块的类型存在　密切关系，其机制可能与颈动脉粥样硬化病变过程中存在明　显的内皮损伤、脂质浸润和炎症反应有关，这些病变均可导　致患者ｈｓ—ＣＲＰ水平显著升高。糖尿病和脑梗死均可导致机　注：与非糖尿病组相比，　Ｐ＜０．０５　２．３糖尿病组患者颈动脉粥样硬化斑块类型与ｈｓ—ＣＲＰ和　Ｈｃｙ水平的关系　糖尿病组斑块形成患者中稳定性斑块６　例，不稳定性斑块２９例，稳定性斑块和不稳定性患者ｈｓ－ＣＲＰ　和Ｈｃｙ水平均显著高于无斑块患者；另外，不稳定性斑块患者　ｈｓ－ＣＲＰ和Ｈｃｙ水平显著高于稳定性斑块患者。见表３。　表３　糖尿病组患者颈动脉粥样硬化斑块类型　与ｈｓ—ＣＲＰ和Ｈｃｙ水平的关系　（　±ｓ）　体出现胰岛素抵抗，且高血糖状态是导致Ｈｃｙ水平升高的主　要因素之一。而Ｈｅｙ诱发颈动脉粥样硬化的机制尚未完全　明确，可能与Ｈｃｙ可抑制ＮＯ的合成和生物活性，促使氧自　由基生成，诱发内皮细胞损伤有关。　综上所述，２型糖尿病并脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑　块形成风险更高，除与高血压、高血脂以及吸烟、饮酒等危险　因素有关外，与ｈｓ－ＣＲＰ和Ｈｃｙ水平也存在密切关系，检测　ｈｓ—ＣＲＰ和Ｈｃｙ水平对于评估病情具有重要意义，采取措施　降低ｈｓ—ＣＲＰ和Ｈｃｙ水平对防治２型糖尿病并脑梗死具有　重要价值。　４参考文献　－Ｉ１］　中华神经科学会．各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．中华神经科　杂志，１９９６，２９（６）：３７９—３８Ｏ．　ｒ２］　Ａｌｂｅｒｔｉ　ＫＧ，Ｚｉｍｍｅｔ　ＰＺ．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｐａｒｔ　１：ｄｉａｇｎｏ　ｓｉｓ　ａｎｄ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｐｒｏｖｉｓｉｏｎａｌ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ａ　ＷＨＯ　ｃｏｎｓｕ１ｔａｔｉｏｎ＿ｊ］．Ｄｉａｂｅｔ　Ｍｅｄ，１９９８，１５（７）：５３９—５５３．　［３］　Ｊｉａ　Ｑ，Ｚｈａｏ　Ｘ，Ｗａｎｇ　Ｃ，ｅｔ　ａＩ．Ｄｉａｈｅｔｅｓ　ａｎｄ　ｐｏｏｒ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｗｉｔｈｉｎ　６　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ａｃｕｔｅ　ｉｓｅｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ：ｔｈｅ　Ｃｈｉｎａ　Ｎａｔｉｏｎａ１　注：与无斑块相比，　Ｐ＜０．０５；与稳定性斑块相比，　Ｐ％０．０５　３讨论　Ｓｔｏｋｅ　Ｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１１。４２（１０）：２　７５８—２　７６２．　［４］ｄｅｎ　Ｈｅｒｔｏｇ　ＨＭ，ｖａｎ　Ｒｏｓｓｕｍ　ＪＡ，ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｗｏｒｐ　ＨＢ，ｅｔ　ａ１．Ｃ—　ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｖｅｒｙ　ｅａｒｌｙ　ｐｈａｓｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ：ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｐｏｏｒ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ，　２００９，２５６（１２）：２　００３—２　００８．　糖尿病在脑梗死发病过程中起着重要作用，是诱发脑梗　死的主要危险因素之一，糖尿病并脑梗死患者占所有糖尿病　患者的２１　～４４．４　［３］，糖尿病患者的高血糖水平状态可对　机体脂质代谢造成明显影响，由此导致的大动脉粥样硬化是　ｒ５］Ｍｉｒａ　Ｔ，Ｗａｔａｄａ　Ｈ，Ｕｃｈｉｎｏ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｗｉｔｈ　ｅａｒｌｙ—ｓｔａｇｅ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ　ｉｎ　Ｊａｐａｎｅｓｅ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅａｒｌｙ－ｓｔａｔｅ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒ　Ｊ，　２００６．，５３（５）：６９３—６９８．　导致脑梗死的直接原因。研究发现，糖尿病患者ＩＭＴ显著　高于正常人群，是导致大动脉粥样硬化的直接表现。　ｈｓ—ＣＲＰ是一种微量蛋白，主要由肝脏合成，现已证实其　是机体急性炎症反应的非特异性标志，在评估心脑血管疾病　和预测不良事件方面具有良好的应用价值，是评估颈动脉粥　样硬化的重要检测指标¨４　］。Ｈｃｙ为含硫氨基酸，高Ｈｃｙ水　平可诱发脑梗死。研究表明，高Ｈｃｙ水平对于糖尿病患者的　血管疾病发生发展也存在显著影响　］。本研究结果显示，糖　尿病组患者ｈｓ—ＣＲＰ和Ｈｃｙ水平均显著高于非糖尿病组，与　Ｈｅｌｄ等　研究结果一致。　Ｅ６］Ｍａｎｏｌｅｓｃｕ　ＢＮ，Ｏｐｒｅａ　Ｅ，Ｆａｒｃａｓａｎｕ　ＩＣ，ｅｔ　ａ１．Ｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅ　ａｎｄ　ｖｉｔａｍｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｓｔｒｏｋｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ：ａ　ｒｅ　ｖｉｅｗ　ＥＪ］．Ａｃｔａ　Ｂｉｏｃｈｉｍ　Ｐｏｌ，２０１０，５７（４）：４６７—４７７．　ｒ７］Ｈｅｌｄ　Ｃ，Ｓｕｍｎｅｒ　Ｇ，Ｓｈｅｒｉｄａｎ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｐｌａｓｍａ　ｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅ　ａｎｄ　ｆｏｌａｔｅ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｔｈ　ｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ　ｉｎ　ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ：ｂａｓｅｌｉｎｅ　ｄａｔａ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｈｏ—　ｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅ　ａｎｄ　Ａｔｈｅｒｏｓｃ１ｅｒｏｓｉｓ　Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　Ｔｒｉａｌ（ＨＡＲＴ）［Ｊ］．　ｖａｓｃ　Ｍｅｄ，２００８，１３（４）：２４５—２５３．　（收稿２Ｏ１３一Ｏ５—２５）　急诊绿色通道在抢救急性脑梗死时的临床意义　廖　煜　瓮秀云　李艳丽　郑州市第一人民医院急诊科　郑州４５００００　【关键词】急诊；绿色通道；急性脑梗死　【中图分类号】Ｒ７４３．３３　【文献标识码】Ｂ　【文章编号１　１６７３—５１１０（２０１３）１９—００６１－０２　脑梗死是我国高发病率的致死、致残性疾病，其神经细　胞死亡导致的神经功能缺损，至今尚无有效的治疗方法口］，　救治分为绿色通道组和对照组，２组病人性别、年龄、基础病　变、既往史、病情程度、治疗前评分均无显著性差异。绿色通　道组８Ｏ例，均由急诊院前出诊接回，男４５例，女３５例，年龄　５２～７５岁，平均（６２±４）岁；发病至治疗时间２～４　ｈ，平均　早期溶栓治疗可为脑组织提供再灌注，加快脑损伤的恢　复　］，目前被认为是能迅速开通闭塞脑血管的有效方法＿３］。　笔者对急诊院前接回的急性脑梗死患者采用急诊绿色通道　救治，取得较好的疗效，现报道如下。　１资料与方法　１．１　一般资料郑州市第一人民医院２０１１－Ｏ６～２Ｏ１２一Ｏ７急　诊接诊的１６０例急性脑梗死患者，按是否通过急诊绿色通道　２．６　ｈ；既往有高血压史６８例，冠心病史１２例，冠心病合并心　房纤颤２１例，糖尿病１２例，风湿性心脏病合并心房纤颤３　例；入院时血压高者７Ｏ例。对照组８Ｏ例，均为患者自行来　院就诊，男４３例，女３７例，年龄５１～７６岁，平均（６１±４）岁；　发病至治疗时间４～６　ｈ，平均５．５　ｈ；既往有高血压史６５例，　冠心病史１３例，冠心病合并心房纤颤２３例，糖尿病１１例，　・６２・　中国实用神经疾病杂志２０１３年１Ｏ月第１６卷第１９期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｎｅｒｖｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．１６　Ｎｏ．１９　风湿性心脏病合并心房纤颤２例；入院时血压高者６９例。　病人均行头颅ＣＴ检查，未发现出血。均符合第４届全国脑　血管疾病学术会议制定的脑梗死诊断标准　。　１．２治疗方法２组患者均符合２００７年中国脑血管病防治　指南中的溶栓标准　］。绿色通道组８Ｏ例患者，发病后即拨　打１２０急救电话，急诊科接到求救电话后立即派出院前急救　医师和神经内科医师一同出诊，到现场后急查生命体征，初　步判断病情后接回，途中即联系急诊科派人推车到ＣＴ室门　口等候，并通知ＣＴ室和神经内科二线医师在ＣＴ室等候，等　救护车到ＣＴ室门口时，立即接病人人ＣＴ室检查，判断无出　血后，立即抽血进行相关实验室检查，通知检验科尽快出报　告，并通知介入科准备动脉介入溶栓治疗。这需要急诊科、　神经内科、ＣＴ室、检验科、介入科等多科共同协作。对照组　８Ｏ例患者，发病后由家人陪同护送来急诊科就诊，到急诊科　后通过问诊、体格检查，然后开出检查单，到ＣＴ室进行检　查，判断无出血后收入神经内科进行治疗，住院后亦给予动　脉介入溶栓治疗。观察溶栓后２　ｈ、１２　ｈ、１　ｄ、３　ｄ、７　ｄ、１４　ｄ、　２８　ｄ时神经功能缺损积分减少程度，并对２８　ｄ后２组疗效进　行比较。绿色通道组１例并发脑出血，１例有皮肤出血点；对　照组２例并发脑出血，３例有皮肤出血点。　１．３疗效判断标准　按照１９９５年第４届全国脑血管疾病　学术会议通过的疗效评定标准进行判断　］。痊愈：神经功能　残缺评分减少９１　～１００　，残缺程度０级；显效：神经功能　残缺评分减少４６　～９Ｏ　，残缺程度１～３级；进步：神经功　能残缺评分减少１８　～４５　；无效：神经功能残缺评分减少　１８　以内；恶化：神经功能残缺评分增加１８　；死亡。　１．４　统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１８．０统计学处理软件进行数　据处理，２组计数资料比较采用ｙ　检验，Ｐ＜０．０５为差异有　统计学意义。　２　结果　２组疗效比较见表１。不良反应为脑出血和皮肤出血　点。２组恶化率、病死率、不良反应率比较，绿色通道组明显　低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；治愈率、总有效　率相比较，绿色通道组明显高于对照组，差异有统计学意义　（Ｐ＜０．０５）　表１溶栓后２８　ｄ　２组疗效及不良反应比较Ｉｎ（　）］　３讨论　急性脑梗死是中老年人群常见的疾病，亦是造成人类致　残的重要原因，具有发病率高、复发性高、致残率高等特点，　是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生　不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。研究证明，早期　的血管再通使得处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，可能　会减少缺血范围的增加，最终缩小梗死核心区域并改善患者　预后　］。血管再通的黄金时间，临床公认为３～６　ｈ，有文章　报道，假若超过６　ｈ，部分脑细胞就会坏死；超过１２　ｈ，绝大部　分脑细胞都将由缺血发展到坏死。一旦脑细胞发生坏死，则　是“不可逆”的，肢体的瘫痪和失语就不易恢复，因此，若能在　脑梗死发生后３～６　ｈ内施行溶栓治疗，则能事半功倍。　通过对以上资料分析，２组患者人院后均给予溶栓等相　同的治疗，不同的是发病至人院抢救开始时间不同，血管再　通率、好转率亦不同，绿色通道组明显高于对照组。绿色通　道的开放，可明显缩短溶栓治疗的时间窗，大大提高血管再　通率，提高医疗质量，一定程度上改善患者预后。可见强化　急诊的绿色通道有利于提高脑卒中患者生存率，降低致残率　和病死率。　我院急诊科和神经内科建立急诊绿色通道，目的是尽最　大可能减少脑梗死患者在诊断、转运、治疗过程中的时间浪　费，使脑梗死患者得到及时治疗。目前我们的问题是：（１）急　诊科医师不是神经内科专科医师，对急性脑梗死的救治时间　观念不强，患者就诊后按常规程序问诊、体检、开检查单、做　ＣＴ，然后联系神经内科，浪费大量时间。（２）急诊科与神经　内科动作不协调，可能浪费救治时机。（３）先收费、后治疗的　常规做法使部分病人丧失了救治良机。（４）患者入院前转运　时间延迟。急诊绿色通道尤其是脑梗死绿色通道是急诊医　学的一种符合我国国情，又有实际操作性的抢救模式，对维　护医院的急诊医疗秩序有积极作用，体现了以患者为中心的　正确方向，因此，我们提倡开放急诊绿色通道，使更多急性脑　梗死患者得到有效救治。　４　参考文献　［１］姚晓黎，张成，卢锡林，等．参芪扶正注射液诱导成人问质干细　胞治疗脑梗死得实验研究［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２００５，２５　（７）：６２９　６３２．　［２］　陈荣波，许伟雄，詹俊青，等．脑梗死患者就诊延迟的影因素分　析［Ｊ］．中国实用神疾病杂志，２０１　３，１６（９）：卜３．　［３］郑天衡，王少石．急性脑梗死的血管再通治疗［Ｊ］．内科急危重　症杂志，２０１２，１８（１）：７－１０．　［４］　中华神经科学会．各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．中华神经科　杂志，１９９６，２９（６）：３７９—３８０．　［５］　卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会．中国脑血管病防　治指南（节选）口］．中国现代神经疾病杂志，２００７，７（３）：２１７，２５６．　［６］　全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者神经功能缺损程度　评定标准（１９９５）口］．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３８１—３８３．　（收稿２０１３－０６—１２）　早期循环训练法佐治大面积脑梗死３２例疗效观察　金超阳　河南荥阳市中医院　荥阳４５０１００　【关键词】早期；循环训练法；大面积脑梗死　【中图分类号１　Ｒ７４３．３３　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—５１１０（２０１３）１９—００６２—０２