中华人民共和国水利部监制
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填表说明
一、 此表由年审机关统一编号。
二、“被年审单位（个人）”由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的（名称）；由几个单位（个人）联合兴办的填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。
三、“法定代表人”栏中，填写被年审单位的法定代表人姓名。 四、“取水许可管理联系人”系指取水单位（个人）中具体负责取用水管理工作的人员。
五、“水源类型”栏中填写江河、湖泊、地下水。
六、“取水发式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水、及其他水工程或机械提水设施的各类取水形式。
七、水质标准分别执行GB8979—1996、GB3838—88、GB/T14848—93。
八、“节水措施及效果”栏内填写节水投入、节水量、及相应的计划取水量、节水措施等内容。
九、本表所称地下水包括地下热水、矿泉水。
十、本表填写份数为：由省级水行政主管部门或流域机构年审的，填写四份；由地（市）级水行政主管部门年审的，填写3份；由县级水行政主管部门年审的，填写2份。
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年度
取 水 许 可 年 审 表
编号；（ ）字审[
取水许可证编号： 取水单位（个人）： 年 审 机 关：
年 审 日 期： 年 月
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]第 号
号
取水单位 详细地址 法定代表人 邮政编码 电 话 取水地点 取水许可管理联系人 取水工程名称 水源类型 取水方式 年度取水情况 生活取水 年取水量 万米³ 工业 取水 农业 取水 水力发 电取水 工业 主要 门 类 产品 年取水量 万米³ 重复利用率 年取 最大取 水 量 万米³ 水流量 米³/秒 装机 年发 容 量 千瓦 电量 万千瓦时 年产总值 万元 年取水量 最大取水流 万米³ 量 其他取水 年取水量 万米³ 年取水 万米³ 年 度 总 量 计划取水量 万米³ 其中地下水 万米³ 取水量年内分配（不含水力发电取水） 单位：万米³ 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 量水设施名 称、型号及运 行情况 节水措施及 效果 其他 word文档可编辑
实灌 面积 亩 设计 引用 米³/秒 流量 万米³
废污水 处理措施 未达标量（万米³） 退水口位置 退水量（万米³） 受纳水体 处理达标量（万米³） 退水地点 退水污染物质 项目 浓度 （毫克/升） 总量 （千克/年） 年审结论 CODcr 氨氧 挥发酚 石油类 重金属、有毒污染物等其他特殊污染物质 PH 1、 计划取水 2、 节约用水 3、 退水水质 4、 其他 年审机关主管负责人 年审机关 （签章） （印章） 年 月 日 年审结论一栏由年审机关填写。
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年度
取水计划申请审批表
取水许可证编号：
取水单位：（个人）：
申请日期： 年
审批机关：
审批日期： 年
编号：（）字计[ 月 日 月 日 word文档可编辑
] 第 号
年度取水计划申请 取水单位（个人） 取水工程名称 生活用水年取水量 工业用水年取水量 农业用水年取水量 水力发电用水年取水量 其他用水 万米³ 万米³ 万米³ 万米³ 最大取水流量 最大取水流量 最大取水流量 最大取水流量 万米³ 水源类型 米³ /秒 : 米³ /秒 : 米³ /秒 : 米³ /秒 : 最大取水流量 法定代表人 供水人口 年总产值 灌溉面积 年发电量 取水方式 人 万元 亩 万千瓦时 年取水量 米³ /秒 : 万 米³ 年取水总量 其中地下水 万米³ 计划取水量年内分配（万 米³） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 量水设施及 运行情况 节水 措施 退水及废污水处理措施 注：年取水总量不统计水力发电用水 word文档可编辑
年度取水计划审批表 取水单位（个人） 法定代表人 取水工程名称 水源类型 取水方式 生活用水年取水量 万米³ 最大取水流量 工业用水年取水量 万米³ 最大取水流量 农业用水年取水量 万米³ 最大取水流量 水力发电用水 最大取水流量 年取水量 万米³ 其它用水 年取水量 万米³ 最大取水流量 年取水总量 万米³ 其中地下水 计划取水量年内分配（万米³） 1月 2月 3月 量水设施 要 求 节水措施 要 求 退 水 要 求 审批机关意见： 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 米³/秒 米³/秒 米³/秒 米³/秒 米³/秒 万米³ 审批机关主管负责人 审批机关 （签章） （印章） 年 月 日 注： 1.年取水总量不统计水力发电用水 2.此表由取水审批机关填写
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