腹腔镜胆囊切除术中转开腹63例分析

腹腔镜胆囊切除术中转开腹63例分析

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)术中中转开腹的原因以及防治措施。方法：对2001年1月-2011年12月在笔者所在医院行LC的1520例患者病历资料进行回顾性分析。结果：63例患者中转开腹，中转开腹率为4.145%，原因可概括为解剖因素、术中出血、胆总管损伤、其他原因等，中转患者均治愈出院，无明显并发症发生。结论：准确把握LC手术适应证及术中精细操作是降低中转率的关键，当操作困难或对手术没有把握时，中转开腹是安全明智的选择。

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)上世纪九十年代以来在我国兴起，至今已有二十多年的历史。它以创伤小、术后恢复快、并发症少而受到广泛应用。临床中LC中转开腹胆囊切除的病例也经常可以看到，笔者收集了2001年1月-2011年12月行LC的患者1520例，其中中转开腹患者63例，中转率4.145%。现将这63例中转开腹的原因做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共63例，男24例，女39例，年龄25~70岁，平均43.6岁。临床诊断均为急慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉，大多以“右上腹或剑突下疼痛”为主要症状，部分伴有胆绞痛、肩背部牵涉痛及发热等。术前均通过B超或MRCP确诊。

1.2 手术方法 手术均在全身麻醉下行气管插管，采用传统的三孔法，第一孔取脐上缘长约10 mm，建立二氧化碳人工气腹，进镜后在腹腔镜引导下于剑突下2~3 cm肝圆韧带右侧作第二孔，第三孔取右锁骨中线与肋弓交界点以下约2 cm。中转开腹时取经腹直肌切口或右肋缘下切口，长约10~12 cm。

2 结果

1520例患者行腹腔镜胆囊切除术，63人中转开腹，中转率4.145%。中转原因有：术中发现胆囊与周围组织粘连重、胆囊三角解剖关系无法分辨30例；术中活动性出血无法控制12例，其中胆囊动脉出血9例，胆囊床出血3例；胆总管误损伤6例；腹腔内粘连严重无法进镜5例；怀疑胆总管结石4例；怀疑胆囊恶变3例；机器原因3例。中转开腹63例患者术后均未发生明显并发症，出院后随访1年无明显异常。

3 讨论

3.1 中转原因分析及防治

3.1.1 解剖关系不清是最常见原因 本组中共有35例患者因解剖不清而主动中转开腹。其原因如下：(1)胆囊炎症重，如急性胆囊炎超过72 h后由于胆囊长时间充血水肿导致组织脆性增加，胆囊壁增厚且渗出多，与周围组织如大网膜、肠管等粘连不易分离[1]；(2)既往有上腹部手术史，尤其有十二指肠或肝脏手术史者，术后粘连发生率较无手术史者增加，本组中有5例患者曾有肝脏或结肠手术史，术中因腹腔粘连严重无法进镜而选择开腹。(3)胆道解剖变异及胆囊三角大量脂肪堆积。预防这一情况应注意：①术前病例要慎重选择，严格把握手术指证及禁忌证。对于既往有上腹部手术史及过度肥胖的患者要慎重选择LC。②对于胆囊三角区解剖不清、分离困难的情况果断选择中转开腹[2]。

3.1.2 术中出血 多为胆囊动脉出血或胆囊床出血。本组病例中胆囊动脉出血9例，胆囊床出血3例。胆囊动脉分支常有变异，有时可有几支分支，若术中仅处理其中部分分支则可能导致出血[3]。另外胆囊床部位渗血多系此处的毛细

血管及静脉损伤所致。为避免术中出血操作时应注意：(1)术中仔细分离胆囊动脉，尤其注意其分支，对于走行于胆囊三角内的条索状组织应尽量用生物夹夹闭后再切断，谨慎使用电凝及电切。生物夹夹闭胆囊动脉时若组织较多，应分束、分层结扎，不可大束盲目夹闭，以免生物夹松脱而造成大出血。(2)若术中生物夹不慎脱落，术者应冷静，在吸引出血的同时观察出血点的位置，先用分离钳钳夹住血管断端再用生物夹夹闭。(3)切除胆囊后应仔细检查胆囊床有无渗血，胆囊动脉残端有无搏动性出血。若胆囊床处有渗血可予以电凝后用明胶海绵填塞止血，并常规放置腹腔引流管[4]。(4)对于术中出血无法控制时应及时开腹。

3.1.3 胆总管误损伤 多系术中操作不当造成，是LC中特别需要注意的。本组中3例是术中没有分清胆囊管与胆总管的解剖关系而误将胆总管横断造成的，1例开腹后给予胆总管缝合，置入T管，2例行Roux-en-Y胆肠吻合，均治愈。损伤原因可归纳为以下几方面：(1)术者在操作上缺乏经验，对病理解剖层次不熟而勉强手术，操作时动作幅度过大或不够精确[5]。(2)胆囊三角区解剖层次模糊或变异，胆总管无法分辨。(3)操作时过多使用电凝及电切，造成热传导损伤。胆管损伤的预防应做到：术中充分清晰暴露胆囊三角，分清“三管”关系，严格遵循“宁伤胆囊勿伤胆管”的原则[6]，且以钝性分离为主，可选用吸引器头对此区进行分离，尽量减少电凝及电切引起的热灼伤，若术中操作失误引起胆总管损伤则应及时中转开腹，另外对于操作复杂的手术应由手术经验丰富的医师来完成。

3.1.4 其他原因 本组中怀疑胆囊恶变患者3例，年龄均在60岁以上，术前未行常规肿瘤标记物检查；术中考虑胆总管结石患者4例，术前行腹部彩超检查未发现明显的胆总管扩张，其中3例术前检查提示轻度胆红素增高；此外器械损坏原因造成的中转开腹3例。通过总结笔者认为：(1)对60岁以上的胆石症患者可考虑行肿瘤标记物检查，以排外恶变。(2)对既往有黄疸的患者应进一步做MRCP检查，排除胆总管梗阻因素。另外加强腹腔镜器械的维护和保养等可以降低中转开腹率。

3.2 中转开腹的意义 LC中转开腹是为患者的生命安全考虑，因术前患者的选择及术中操作的难易程度不同，因此，中转开腹率的高低不应成为评价术者手术水平的标准。

总之，现在LC已成为胆囊切除的首选方案，在手术指证的把握上应该全面，在手术中遇到困难或者对手术没有信心时，主动及时选择开腹是一种正确可靠而又明智的选择。

参考文献

[1] 董擂，李克军，程雷，等，急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(1):31-32.

[2] 白宏治，张银峰，陈飞，等.腹腔镜胆囊切除术160例临床分析[J].中国医药导报，2010，5(9):149-150.

[3] 彭裕文.局部解剖学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：109. [4] 王成志.腹腔镜胆囊切除术并发症防治(附1102例报告)[J].中外医疗，2009，32(15):22-23.

[5] 汤朝晖，宗明.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因及意义探讨(附5260例报告)[J].中国微创外科杂志，2002，2(1)：46-47.

[6] 白永勤，腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析[J].中国普通外科杂志，2007，16(6):610-611.

(收稿日期：2012-03-19) (本文编辑：李嫚)