腹腔镜联合胃镜手术治疗早期胃间质瘤22例临床分析

・８１４・　２０１３年第３４卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＯｉｑｉｈａｒ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１３．Ｖｏ１．３４．Ｎｏ．６　．表１观察组和对照组两组患者的各项指标的对比统计分析表　参考文献　（６）：１２—１３．　［１］　赵海滨．动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折３１例疗　效观察．临床合理用药杂志，２０１　１（１３）：１２７—１２８．　［２］李传和，沈锐，胡训久，等．动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆问　骨折３Ｏ例．现代中西医结合杂志，２０１１（４）：４５５－４５６．　［３］钟巧艺，陈思颖，赵洁莲，等．综合康复护理对股骨粗隆间骨折　行ＤＨＳ内固定术患者预后的影响．现代ｌ临床护理，２０１１，１０　［４］　施多伟．动力髋螺钉内固定治疗老年转子间骨折．临床骨科杂　志，２０１１（２）：２２５．　［５］　王荣波．动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折术后股骨头切　割发生原因及对策．现代实用医学，２０１２（９）：１０２２—１０６６．　（收稿日期：２０１３￣１－２２）　腹腔镜联合胃镜手术治疗早期胃间质瘤２２例临床分析　张福星张思宇　【摘要】　目的探讨腹腔镜联合胃镜手术治疗早期胃间质瘤临床可行性和安全性。方法　回顾分　析本科２００９年１月至２０１２年ｌ２月行腹腔镜联合胃镜手术治疗早期胃间质瘤的２２例患者临床资料，其中　１７例行胃镜辅助下腹腔镜胃楔形切除术，５例在胃镜辅助下行腹腔镜胃腔内肿瘤切除术。结果２２例患　者均完成手术，无中转开腹和手术并发症发生。手术时间（８０－４－２５）ｒａｉｎ、术中出血量（２５±１０）ｍｌ，术后８～　３６小时恢复胃肠功能，４８—７２小时进流质饮食，术后住院时间（５±２）ｄ，切除的肿瘤直径为１．０～４．５　ａｍ，　术后免疫组化结果：ＣＤ１１７阳性２１例（９５．４％），ＣＤ３４阳性１６例（７２．７％），其中极低危１４例，低危６例，　中危２例，无高危病例。结论腹腔镜联合胃镜手术治疗早期胃间质瘤安全可行。　【关键词】腹腔镜；　胃镜；早期胃间质瘤　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｎｄ　ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｇａｓｔｒｉｃｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　ｉｎ　２２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＺＨＡＮＧ　Ｆｕ—ｘｉｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｎｔ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｔｏ　Ｘｉａｍｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉａｍｅｎ，　Ｆｕｆｉａｎ　３６１００３．ｔｅ　Ｐ　Ｒ．Ｃｈｉｈｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　ｏｂｊｅｅｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｉｃ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　２２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅａｒｌｙ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｉｃ．ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ。２００９　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１２　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｓｅｖｅｎｔｅｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｉｅ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｗｅｄｇｅ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｆｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｉｃ．ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｓ　Ａ１ｔ１　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ，ａｎｄ　ｎｏ　ｐｅｒｉｔｏｎｅｏｔｏｍｙ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄ．Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ（８０±２５）ｍｉｎ，　ｔｈｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗａｓ（２５±１０）ｍｌ，Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｔｒａｃｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｙ　ｔｒｉｍｅｗｅｒｅ　８～３６　ｈｏｕｒｓ　ａｎｄ　ｌｉｑｕｉｄ　ｄｉｅｔ　ｗｅｒｅ　ｔａｋｅｎ　ｏｎ　４８～７２　ｈｏｕｒｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ｗａｓ（５±２）ｄ．Ｔｈｅ　ｒｅｓｅｃｔｅｄ　ｔｕｍｏｒ　ｗａｓ　１．０　ｔ０　４．５　ａｍ　ｉｎ　ｄｉａｍｅｔｅｒ．Ｔｈｅ　ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　２１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ＣＤ１　１７一ｐｏｓｉｔｉｖｅ（９５．４％）ａｎｄ　１６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ　ＣＤ３４一ｐｏｓｉｔｉｖｅ（７２．７％）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ　ｌｏｗ　ｒｉｓｋ，６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｗ　ｒｉｓｋ，２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｉｄｄｌｅ　ｒｉｓｋ　ａｎｄ　ｎｏ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ．ＣｏｎｃｌｕｓｉＯＩｌＳ　Ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｉｃ．ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｇａｓｔｉｃ　ｓｔｒｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ　ｉＳ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｆｅａｓｉｂｌｅ．ｂｕｔ　ｉｔｓ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｅｆｆｅｃｔ　ｎｅｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ａｎａｌｙｚｅｄ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；　Ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｙ；　Ｅａｒｌｙ　ｓｔｏｍａｃｈ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ　胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴ）是消化道常见的非上皮源性肿瘤，　胃是多发部位之一…，手术切除是治疗的首选方法。随着微　创外科技术的发展，腹腔镜下早期胃间质瘤切除成为治疗的　主要方法，但早期间质瘤体积较小，单纯的腹腔镜定位比较困　难，而腹腔镜结合胃镜（即双镜联合）则显示出独特的优势。　我科于２００９年１月至２０１２年１２月完成双镜联合手术治疗　作者单位：３６１００３厦门大学附属第一医院普外科，福建　早期胃问质瘤２２例，取得了良好效果，报道如下。　一、资料与方法　１．一般资料：２００９年１月至２０１２年１２月，对我科收治的　２２例早期胃间质瘤患者采用腹腔镜结合胃镜治疗，其中男性　１３例，女性９例，年龄３０～７２岁，中位年龄４８岁，所有病例均　单发。患者术前均经胃镜、超声胃镜和（或）ＣＴ证实。瘤体　直径１．０～４．５　ｃｍ，边界清楚。瘤体位置：胃体前壁８例，其中　３例位于大弯侧，３例位于小弯侧，２例位于大小弯之间。胃　医学院学报２０１３年第３４卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＱｉｑｉｈａｒ　Ｕｎｉｖ￣０ｆ　：　！　：　：　：　・８１５・　体后壁７例，其中３例位于大弯侧，２例位于小弯侧，２例位于　小弯侧近贲门。胃底部６例，其中１例位于贲门侧，２例位于　脾门侧，２例位于前壁，１例位于后壁。１例位于近胃窦部。　已放弃。胃镜下切除胃间质瘤，特别是一些基底部较为宽大　的肿瘤，存在着术中术后胃穿孔、胃出血的可能性，以及存在　不能完整切除肿瘤的风险　。因此，这类肿瘤常需通过外科　手术来治疗。中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（２０１１年　版）指出，腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所　以不推荐常规应用。如果肿瘤直径≤５　ｃｍ，可以考虑在有经　验的中心进行腹腔镜切除　。推荐术中使用“取物袋”，特别　注意避免肿瘤破裂播散。近年来，我院腹腔镜微创外科已广　泛应用于胃肠外科及各个外科领域，技术已经成熟。相比开　２．手术方法：术前准备同开腹手术，采用经鼻气管内插管　静脉复合全麻，以便术中胃镜操作，患者取仰卧位，头高脚低，　将患者摆成“人”字位，双下肢分开。预行胃镜定位、腹腔镜　胃部分切除，合理布局空间。在脐下缘做１０　ｍｍ切口置入套　管作为观察孔，建立气腹，将气腹压力设定为１２—１４　ｍｍ　Ｈｇ　（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ），在左侧腋前线肋缘下１　Ｃｒｎ放置　１２　ｍｉＴｔ套管作为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置５　ｍｉｌｌ套管　腹手术创伤大、术中出血较多、术后胃肠功能恢复慢、住院时　作为辅助孔，右侧相应位置可穿刺套管做辅助孔，操作孔的位　置和数量可根据术者手术习惯和胃肿物的具体位置灵活设　置。术者站在患者左侧，助手站在患者右侧，扶镜手站在患者　两腿之间。首先探查腹腔内各脏器情况。然后助手用无损伤　钳拨开肝左叶显露整个胃前壁，经口腔插入胃镜，探查胃腔寻　找并确定肿瘤位置，先将腹腔镜冷光源调暗，将胃镜光源对准　瘤体，术者于胃壁相应位置浆膜面光点中心做记号，作为肿瘤　定位标记处。肿瘤位于胃体、胃底部前壁者，用内镜线形切割　吻合器（Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ）直接楔形切除；位于前壁近胃大弯侧或胃　小弯侧者，用超声刀先分离胃结肠韧或部分肝胃韧带，使肿瘤　游离，再用内镜线形切割吻合器楔形切除；位于胃后壁者，先　分离胃结肠韧带和胃脾韧带，把胃后壁翻起，再用内镜线形切　割吻合器楔形切除，或切开肿瘤对应的胃前壁，进入胃腔，将　肿瘤自胃前壁切口提出用内镜线形切割吻合器楔形切除，再　手工缝合或内镜线形切割吻合器闭合胃前壁。问质瘤的切缘　需距离肿瘤２　ｃｍ。切除的标本装入标本袋自扩大的主操作　孔取出体外。标本均做快速冰冻切片，病理检查明确诊断，以　除外其他胃恶性肿瘤。　３．随访：术后３、６、１２、２４、３６、４８个月通过门诊或电话随　访，了解有无上腹胀、腹痛或其他不适，结合胃镜、ＣＴ等检查　了解有无复发或转移。　二、结果　本组病例均在双镜联合下完成手术，无中转开腹，瘤体均　完整切除无破裂，术后无吻合口出血、狭窄、瘘、腹腔感染、切　口感染等并发症发生。手术时间（８０±２５）ｍｉｎ（不含冰冻切　片检查时间）、术中出血量（２５±１０）ｍ１，术后８—３６小时恢复　胃肠功能，４８～７２小时进流质饮食，术后住院时间（５±２）ｄ，　均治愈出院。１例中危病人（５０个高倍视野核分裂像１０个）　于术后近２年出现局部复发，予口服格列卫４００　ｍｇ　ＱＤ，症状　很快改善，ｃＴ提示复发肿瘤明显变小，目前继续口服格列卫　４００　ｍｇ　ＱＤ。　术后病理组织学检查均确诊为ＧＳＴ，切除的肿瘤直径为　１．０～４．５　ｃｍ，切缘阴性。术后免疫组化结果：ＣＤ１１７阳性２１　例（９５．４％），ＣＤ３４阳性１６例（７２．７％），其中极低度风险１４　例，低度风险６例，中危２例，无高危病例。　讨论早期胃问质瘤通常无症状，部分有上腹痛等非特　异性症状，诊断主要依赖胃镜、超声内镜、ｃＴ等，超声内镜对　明确肿瘤的大小、浸润深度有较大帮助　］。外科手术治疗是　胃肠间质瘤的首选治疗方法，传统化疗和放疗对其并不敏感，　间长等缺点，腹腔镜手术有着较大的优势，是我科目前治疗早　期胃问质瘤的主要方法，并且间质瘤极少淋巴结转移，因此无　需大范围的清扫淋巴结，腹腔镜下操作相对简单　。但是，　早期胃间质瘤由于肿瘤较小，有些并没有浸润至胃浆膜层，在　腹腔镜下观察寻找病灶较为困难，并且腹腔镜下器械探查缺　少人手探查的手感，更不利于肿瘤定位。由于胃镜技术的提　高，术中使用胃镜来定位肿瘤使腹腔镜早期胃间质瘤手术广　泛开展成为可能。本组病例肿瘤均小于５　ａｍ，腹腔镜下探查　难以确认肿瘤部位和范围，通过术中使用胃镜进行肿瘤定位，　能够完整切除肿瘤，最大限度地保留正常的胃壁组织，减少中　转开腹的机率。但手术操作仍应遵循无瘤原则，避免抓持肿　瘤本身，切缘应在离肿瘤足够远的安全距离，一般应达到２　ｃｍ　以上　。　腹腔镜技术联合胃镜技术的熟练应用，能够使早期胃间　质瘤得到微创治疗，避免了开腹手术创伤大、恢复慢的缺点，　是早期胃问质瘤一种较好的手术方式，值得临床推广。但也　存在一些问题，主要是多学科协作，常因为等待胃镜而延长手　术时间，增加患者麻醉和手术风险，同时，手术室空间限制了　胃镜、麻醉机与腹腔镜显示器的摆放，造成胃镜医师或腹腔镜　医师操作困难。因此，解决上述问题，严格掌握手术指征，将　使双镜联合手术治疗早期胃间质瘤更安全有效，更易推广。　参考文献　［１］Ｈａｒａｋｏ　ＭＥ，Ｎｇｕｙｕｅ　ＴＨ，Ｃｏｈｅｎ　ＡＪ．Ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇ　ｆｏｒ　ＰＩＣＣ　ｌｉｎｅ　ｔｉｐ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｅｍｅｒｇ　Ｒａｄｉｏｌ，２００４，１０　（４）：１８６—１８９．　［２］　赵宏志，秦鸣放．内镜超声联合腹腔镜诊治早期胃间质瘤．中国　微创外科杂志，２０１０，１０（５）：３９９．４０１．　［３］颜松龄，肖春林，许胜水，等．腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的　临床体会（附４例报告）．腹腔镜外科杂志，２００６，１１（１）：２６－２７．　［４］　Ｏｔａｎｉ　Ｙ，Ｆｕｒｕｋａｗａ　Ｔ，Ｙｏｓｈｉｄａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ　ｓｍａｌｌ（２～５ｃｍ）ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｏｍａｃｈ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　６０　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｃａｓｅｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００６，１３９　（４）：４８４－４９２．　［５］　Ｎａｋａｍｏｒｉ　Ｍ，１ｗａｈａｓｈｉ　Ｍ，Ｎａｋａｍｕｒａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｏｍａｃｈ．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００８，１９６（３）：４２５－４２９．　［６ｊ　Ｎｇｕｙｅｎ　ＳＱ，Ｄｉｖｉｎｏ　ＣＭ，Ｗａｎｇ　ＪＬ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ￣ｍｏｒｓ．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００６，　２Ｏ（５）：７１３￣１６．　［７］Ｈｓｕ　ＫＨ，Ｙａｎｇ　ＴＭ，Ｓｈａｎ　ＹＳ．ｅｔ　ａ１．Ｔｕｍｏｒ　ｓｉｚｅ　ｉｓ　ａ　ｍａｊｏｒ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｅｓｅｅｔａｂｌｅ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００７，１９４（２）：１４８—１５２．　（收稿日期：２０１３￣２．１７）