病案复印授权委托书(总1页)
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病案复印授权委托书
委托人姓名（患者本人签名）： 身份证号： 受委托人姓名（代办人签名）： 身份证号：
委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于 年 月 日（入院时间）至 年 月 日（出院时间），期间在 科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：
受委托人姓名（代办人签名）：
年 月 日
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