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儿童姓名： 编号： 评估日期： （年/月/日） 出生日期： （年/月/日） 实足年龄： （年/月）
GMFCS Level □ □ □ □ □ I II III IV V 1评估者： GMFM是一种标准化视诊仪器，设计并有效的测量脑瘫儿童的粗大运动功能发育。计分 意味着一般指导原则。多数项目的每一个分值都具有特定的描述。重要的是这些指导原则 包含在手册中，被用于每一个计分项。 计分项：0 = 无法进行此项运动（无法开始） 1 = 仅能开始此项运动（运动完成<30%） 2 = 部分完成 3 = 全部完成 NT = 无法测试（用于GMAE计分） 关于研究组：
Dianne Russel, CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University, Institute for Applied Health Sciences, McMaster University, 1400 Main St. W., Rm. 408, Hamilton, L8S 1C7
Tel: North America – 1 905 525-9140 Ext: 27850 Tel: All other countries – 001 905 525-9140 Ext: 27850
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Mac Keith Press, 2002 GMFM SCORE SHEET
如果使用GMFM-66 量表（GMAE）软件，重点是分辨无法完成（NT）的选项中真正的“0”分（儿童无法开始进行此项运动）。 E-mail: Fax:1 905 522-6095
Website:
项目 A：卧位&翻身 * * * *
1、仰卧，头位于中线：旋转头部时肢体对称 2、仰卧：双手位于中线，手指交叉 3、仰卧：头抬起45°
4、仰卧：屈曲右髋和右膝到达全范围 5、仰卧：屈曲左髋和左膝到达全范围 6、仰卧：右上肢和手拿玩具穿过中线 7、仰卧：左上肢和手拿玩具穿过中线 8、仰卧：自右侧翻身至俯卧 9、仰卧：自左侧翻身至俯卧 10、俯卧：抬头至竖直
11、前臂俯卧：头部竖直，肘部伸直，胸部抬起 12、前臂俯卧：右前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直 13、前臂俯卧：左前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直 14、俯卧：自右侧翻身至仰卧 15、俯卧：自左侧翻身至仰卧 16、俯卧：使用肢体自由向右翻身90° 17、俯卧：使用肢体自由向左翻身90°
计分 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
NT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A部分总分 项目 B：坐位 * *
18、仰卧，检查者握住儿童双手：可以自主坐起且头部控制良好 19、仰卧：翻身至右侧坐起 20、仰卧：翻身至左侧坐起
21、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持3秒
计分 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
NT
22
Mac Keith Press, 2002 GMFM SCORE SHEET
* * * *
22、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持10秒 23、坐在垫子上，上肢支撑：保持5秒 24、坐在垫子上：上肢无支撑，保持3秒 25、坐在垫子上玩前方的小玩具：
0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
0□ 1□ 2□ 3□
身体屈向前方，触碰玩具后，返回上肢支撑状态
* * * * * * * * *
26、坐在垫子上：儿童向右侧弯45°，触碰玩具，并回到起始位置 27、坐在垫子上：儿童向左侧弯45°，触碰玩具，并回到起始位置 28、右侧坐：保持上肢无支撑状态5秒钟 29、左侧坐：保持上肢无支撑状态5秒钟 30、坐在垫子上：有控制的转换到俯卧位 31、双脚在前坐在垫子上：从右侧至四点跪位 32、双脚在前坐在垫子上：从左侧至四点跪位 33、坐在垫子上：无上肢辅助，旋转90°
34、坐在板凳上：保持上肢和下肢可以自由活动，10秒钟 35、站立：从坐在小板凳至站立 36、在地上：从地上至坐在小板凳上 37、在地上：从地上至坐在大板凳上
0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
B部分总分 项目 C：爬行&跪位 * * * * * *
38、俯卧：腹爬米
39、四点跪位：保持双手和双膝负重，10秒 40、四点跪位：至坐位，双手可自由活动 41、俯卧：达到四点跪位，双手和双膝负重 42、四点跪位：右上肢前平举，手超过肩水平 43、四点跪位：左上肢前平举，手超过肩水平 44、四点跪位：爬行或上肢爬行米
计分 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
NT
33
Mac Keith Press, 2002 GMFM SCORE SHEET
* * * *
45、四点跪位：相对向前爬行米 46、四点跪位：用双手和双膝/足爬行4步 47、四点跪位：用双手和双膝/足向后爬行4步
48、坐在垫子上：使用上肢跪起，双上肢无支撑，保持10秒 49、直立跪位：使用上肢协助右膝向前半跪位，上肢无支撑，保持10秒 50、直立跪位：使用上肢协助左膝向前半跪位，上肢无支撑，保持10秒 51、直立跪位：向前跪走10步，双上肢无支撑
0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
C部分总分 项目 D：站立 * * * * * * * * * * * * *
52、在地上：通过大板凳站立 53、站立：保持上肢无辅助，3秒
54、站立：一只手扶住大板凳，抬起右足，保持3秒 55、站立：一只手扶住大板凳，抬起左足，保持3秒 56、站立：保持上肢无辅助，20秒 57、站立：上肢无辅助，抬起右足，10秒 58、站立：上肢无辅助，抬起左足，10秒 59、坐在小板凳上：不用上肢辅助站起 60、直立跪位：无上肢辅助，通过右膝半跪位站立 61、直立跪位：无上肢辅助，通过左膝半跪位站立 62、站立：无上肢辅助，有控制的坐在地上 63、站立：无上肢辅助，转换为蹲位
64、站立：无上肢辅助，从地上捡起物品，并回到站立位
计分 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
NT
D部分总分 项目 E：行走、跑步&跳跃 * *
65、站立，双手扶住大板凳：向右侧走5步 66、站立，双手扶住大板凳：向左侧走5步
计分 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
NT
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Mac Keith Press, 2002 GMFM SCORE SHEET
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
67、站立，双手上举：向前行10步 68、站立，单手上举：向前行10步 69、站立：前行10步
70、站立：前行10步，停住，转身180°，返回 71、站立：向后行10步
72、站立：双手搬动较大物体，向前行10步 73、站立：在20cm宽的平行线内连续前行10步 74、站立：沿2cm宽的直线连续前行10步 75、站立：右足先行，每步高于膝关节水平 76、站立：左足先行，每步高于膝关节水平 77、站立：跑米，停住并返回 78、站立：用右足踢球 79、站立：用左足踢球 80、站立：双脚同时跳跃30cm高 81、站立：双脚同时向前跳跃30cm
82、右足单腿站立：在一个60cm的圆圈内，向前连续跳跃10次 83、左足单腿站立：在一个60cm的圆圈内，向前连续跳跃10次 84、站立，抓住一侧把手：交替腿向上走4步，再抓向另一侧把手 85、站立，抓住一侧把手：交替腿向下走4步，再抓向另一侧把手 86、站立：交替腿向上走4步 87、站立：交替腿向下走4步
88、站立15cm的台阶上：双足同时跳下
0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□ 0□ 1□ 2□ 3□
E部分总分
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Mac Keith Press, 2002 GMFM SCORE SHEET
这个评估是否能反映儿童“日常（规律）”的表现 是 □ 否 □ 注释：
GMFM计分总结
检查部分 A. 卧位&翻身
每部分计分%的计算
A部分总分 = ×100 = % 51 51
B. 坐位
B部分总分 = ×100 = % 60 60
C. 爬行&跪位
C部分总分 = ×100 = % 42 42
D. 站位
D部分总分 = ×100 = % 39 39
E. 行走、跑步&跳跃 E部分总分 = ×100 = %
72 72
总分 = %A+%B+%C+%D+%E
66
Mac Keith Press, 2002 GMFM SCORE SHEET
目标区域 A. □
B. □
C. □
D. □
E. □
部分的总和
= + + + + = = % 5 5
目标总分 = 每一个目标区域的%分数的综合 目标区域的数量 = = %Mac Keith Press, 2002 GMFM
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SCORE SHEET
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