2009年脾胃病科优势单病种总结、评估及优化情况报告
【胃疡，消化性溃疡】
一.定义
（一）中医定义：凡是由于脾胃受损，气血不调所引起胃脘部疼痛的病症，称之为胃痛。即指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位
（二）西医定义：一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的主要原因。
二.诊断标准
（一）中医诊断
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009 年）。 （二）中医病证鉴别
1．痞满胃疼与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主;胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。
2．心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如《医学正传·胃脘痛》谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位臵很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位臵相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位臵相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。 （三）西医诊断标准
1.参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008 年，黄山）。 2. 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者-初步诊断 3.伴有上消化道出血、穿孔史或现症者-基本诊断
4.胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查Hp，方法如尿素酶实验或C14-UBT)，或 上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者-确定诊断. （四）疗效判定标准
1.临床治愈 症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除. 2.显效 主要症状消失，溃疡达愈合过程期(H2)，Hp根除.
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3.有效 症状有所减轻，溃疡达愈合过程期(H1)，Hp减少. 4.无效 症状、内镜及Hp检查均无好转者. （五）临床表现及类型
起病缓慢，病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性等特点，伴反酸嗳气， 上腹部有局限性压痛，可有神经功能症候群. ①长期性②周期性③节律性④疼痛 部位⑤疼痛性质⑥影响因素 （六）西医分类
胃溃疡、十二指肠溃疡，或特殊类型溃疡: ①穿透性溃疡②隐匿型溃疡③幽门管溃疡④多发性溃疡⑤复合性溃疡⑥球后溃疡⑦巨大型溃疡等. （七）西医鉴别：
1.功能性溃疡 2.胃癌
3.胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非p细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。
肿瘤往往很小（<1cm），生长慢，半数为恶性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。部分患者可伴有腹泻，这是由于进入小肠的大量胃酸损伤粘膜上皮细胞、影响胰脂酶活性等原因所致。对难治、多发、不典型部位、胃大部切除后迅速复发或伴有腹泻的消化性溃疡，应警惕胃泌素瘤的可能性。胃液分析（BAO>15mEq/h，BA0/MAO>60%）、血清胃泌素测定（常>500pg/ml）和激发试验（胰泌素试验或钙输注试验阳性）有助于胃泌素瘤的定性诊断，超声检查（包括超声内镜检查）、CT、MRl、选择性血管造影术等有助于胃泌素瘤的定位诊断。。
三、中西医结合治疗
（一）西医治疗 1.避免致病外因 2.改善机体内因 3.克服攻击因子
① 制酸剂 ② 抑酸剂③增强防御因子
④抗Hp治疗 Hp 感染治疗适应证 (表1). 表1 Hp阳性的下列疾病 消化性溃疡1 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎2
2
必须 √ √ √ √ 支持 不明确
计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良(FD)3 GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 √ √ √ √ √ √ 1PU(GU或DU): 无论活动或陈旧, 无论有无并发症; 2明显异常: 指合并糜烂, 中-重度萎缩, 中-重度肠化生, 中-重度不典型增生; 3 溃疡型FD或其他疗法无效者.
4. Hp根除推荐的治疗方案 一线方案(按疗效顺序排列)
(1) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (2) PPI/RBC(标准剂量)+ M(0.4 g)+ C(0.5 g)2/d×7 d; (3) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ F(0.1 g)/M(0.4 g) 2/d×7 d; (4) B(标准剂量) + F(0.1 g)/M(0.4 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (5) B(标准剂量) + M(0.4 g)+ T(0.75-1.0 g)2/d×14 d; (6) B(标准剂量) + M(0.4 g)+ A(0.5 g) 2/d×14 d.
因病情或经济状况也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI(如: 西米替丁400 mg、雷尼替丁150 mg、法莫替丁20 mg) 二线方案:
(1) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g 3/d)+T(0.75-1.0 g)2/d×7-14 d; (2) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+T(0.75-1.0 g)2/d×7-14 d.
代号说明:①PPI (质子泵抑制剂)，目前有埃索米拉唑(E)20 mg、雷贝拉唑(R)10 mg、兰索拉唑(L)30 mg、奥美拉唑(O)20 mg; 泮托拉唑(P)40mg.②RBC(枸椽酸铋雷尼替丁)350 mg; ③A: 阿莫西林; ④C: 克拉霉素; ⑤M: 甲硝唑或替硝唑; ⑥T: 四环素; ⑦B: 铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等); ⑧F: 呋喃唑酮 5.如何选择治疗方案
(1)方案因病种稍异: 活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抑酸分泌剂为基础的方案.
(2)以疗效为主: 选择的抗生素中包含克拉霉素，可使Hp的根除率提高10-20%. (3)考虑经济问题: H2RA或铋剂+2种抗生素(选价格便宜者，如甲硝唑、替 硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林、胃内滞留型庆大霉素缓释片等)。 (4)短疗程: 含克拉霉素的方案疗程为1 wk。
(5)根除治疗失败者: 可改用二线方案或酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)的剂量与疗程。 6.如何避免耐药株的产生
(1)严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。 (2)联合用药，避免使用单一抗生素，与胶体铋剂或RBC 合用可以降低或避免
3
Hp的耐药性。
(3)加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新。
(4)有条件的单位治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗生素. (5)不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗。
(6)由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用2 wk。
(7)对一线治疗失败者，改用补救疗法或替代疗法时，尽量避免使用咪唑类药物，可改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。 (8)努力研究开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治变成现实。 （二）辨证分型治疗
1.肝胃不和证
【症候】胃脘胀痛，窜及两胁，善叹息，遇情志不遂胃痛加重，嗳气频繁，嘈杂泛酸，脉弦，舌质淡红，苔薄白或薄黄。
【治则】疏肝理气，健脾和胃.
【方药】柴胡疏肝散合五磨饮子加减
柴胡、炒白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子 2.脾胃虚寒证
【主要症候】胃脘隐痛，喜暖喜按，空腹痛重，得食痛减，泛吐清水，舌 质胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟.
【治则】温中散寒，健脾和胃. 【方药】黄芪健中汤加味
黄芪、桂枝、白芍、高良姜、香附、广木香、炙甘草、生姜、大枣
3.胃阴不足证
【主要症候】胃脘隐痛或灼痛，似饥而不欲食，口干不欲饮，大便干燥，舌 红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔. 【治则】健脾养阴，疏肝益胃. 【方药】芍药甘草汤加减
沙参、麦冬、炒白芍、甘草、生地、玉竹、石斛、香橼、柴胡、生山楂 4.寒热夹杂证
【主要症候】胃脘隐痛或胀痛，喜温按，口苦而淡，呕吐酸水，舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻. 【治则】清补兼施，寒热并用.
【方药】三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤
黄芪、黄连、黄芩、白术、桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、丹参、半夏、枳壳
5.瘀血阻络证
【主要症候】胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移，胃痛拒按，食后胃痛加重，舌质紫暗或见瘀斑.
【治则】活血化瘀，通络止痛;
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【方药】失笑散合丹参饮加减
蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索、三七粉(冲服)、郁金、枳壳、川楝子
中成药治疗：胃必宁片、胃苏冲剂等。甘肃地产中成药--元胡止痛滴丸适用于肝气犯胃型溃疡病，疗效显著.
6.针灸疗法 主穴: 中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞、肾俞. 配穴: 肝胃不和，加肝俞、期门、膈俞、梁门、梁丘、阳陵泉，用泻法. 饮食积滞者，加梁门、下脘、天枢、脾俞、支沟，用泻法、强刺激. 脾胃虚弱者，加章门，用补法，另外加灸脾俞、胃俞、下脘、气海、关元、天枢. 胃阴不足者，加三阴交、太溪，用补法. 胃热者，刺金津、玉液出血. 胃寒者，主穴加灸. 瘀血阻络者加肝腧、期门、三阴交. 每日1次，10 d为1疗程. 7.巩固疗效防止复发
（1）避免复发诱因 如精神紧张、刺激性饮食、过劳、受冻、饮酒、吸烟等均应尽量避免.
（2）彻底解决并发病症 如并发慢性胃炎、Hp感染者必须彻底治疗根除之. （3）巩固治疗 溃疡治愈后应继续选用一种抑酸剂或黏膜保护剂低剂量继续治疗3 mo以上.
（4）根据中医辨证 以中药辨证论治结合西医西药治疗，以巩固治疗，预防复发.
四、中医治疗方法临床疗效评价
年份 病人总数 临床治愈 控制 无效 相对好转率 2007 35 8 20 7 80.00% 2008 40 8 25 7 82.50% 2009 43 7 29 29 84% 五、分析评估：
本科临床观察，结果显示肝胃不和，肝胃气滞型占66%，本科张和顺主任医师经验方八味柴芍汤（柴胡、白芍、枳实、陈皮、半夏、石菖蒲、远志、白术）原用于治疗功能性消化不良，属于麦积区科技局基金项目，近2年用于溃疡病患者，每每奏效。分析其原理可能是通过抑制损伤因子及增强保护因子两方面发挥抗溃疡作用，同时该方对胃溃疡有较好的预防效果.脾胃虚寒证治则: 温中散寒，健脾和胃.胃阴不足证治则: 健脾养阴，疏肝益胃.寒热夹杂证治则: 清补兼施，寒热并用瘀血阻络者证治则: 活血化瘀，通络止痛;
中成药治疗：胃必宁片、胃苏冲剂等。甘肃地产中成药--元胡止痛滴丸适用于肝气犯胃型溃疡病，疗效显著.
针灸疗法：主穴: 中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞、肾俞. 配穴: 肝胃不和，加肝俞、期门、膈俞、梁门、梁丘、阳陵泉，用泻法. 饮食积滞者，加梁门、
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下脘、天枢、脾俞、支沟，用泻法、强刺激. 脾胃虚弱者，加章门，用补法，另外加灸脾俞、胃俞、下脘、气海、关元、天枢. 胃阴不足者，加三阴交、太溪，用补法. 胃热者，刺金津、玉液出血. 胃寒者，主穴加灸. 瘀血阻络者加肝腧、期门、三阴交. 每日1次，10 d为1疗程. 六、难点分析及改进措施
消化性溃疡是常见、多发病，此点医患共识.治“愈”溃疡病不难,但 “愈”后容易复发;长期以来一直成为医学难题. 8.1溃疡复发与Hp：溃疡的发生与Hp感染有关，西医三联或四联疗法根除Hp，但药物有不同程度不良反应，且Hp的耐药性也逐渐增加，故影响疗效。中医在辨证治疗胃溃疡的同时，对Hp感染治疗亦取得一定成效，但未能统一标准，重复性差，难以得到国际认同。
七、解决方案
张万岱等[张万岱，等.幽门螺旋杆菌感染与胃癌发生关系的进展.中国中西医结合脾胃杂志，1995，3⑵：122]曾对128种中草药进行Hp的抑菌试验，结果筛选出三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参等18种中药对Hp有不同程度的杀抑作用。张琳等[张琳，等.中药对空腹弯曲菌与.幽门螺旋杆菌的抑菌作用. 中国中西医结合脾胃杂志，1994，2⑴：32]的研究表明，黄连、大黄、桂枝、元胡、乌梅、三七、厚朴、党参、生地榆、枸杞子等对Hp有抑菌作用，黄连、大黄、桂枝高度敏感（抑菌环30-41mm），元胡、乌梅中度敏感（抑菌环25mm），三七、厚朴、党参敏感（抑菌环20mm）。结果可以看出：清热祛湿、理气益气、温中活血等中药对Hp的抑杀作用明显，尤其是苦寒清热祛湿的大黄、黄连、黄芩、地榆等和行气化浊的槟榔等，临床和实验都表明有较好的清除或根除Hp的作用；而益气温中的黄芪、党参、桂枝、甘草等的抑菌作用也多见报道。对Hp有抑制作用的中药的体外筛选，为Hp感染的中医药治疗提供可靠的基础。对探寻不同组方在体内对Hp的作用有指导意义。
八、证型优化：
优化后证型如下：
1.肝胃不和证
【主要症候】 (1)胃脘胀痛，窜及两胁. (2)善叹息，遇情志不遂胃痛加重. (3)嗳气频繁. (4)嘈杂泛酸. (5)脉弦.
【治则】疏肝理气，健脾和胃.
【方药】柴胡疏肝散合五磨饮子加减(柴胡、炒白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子) 加减: 疼痛明显者加元胡，三七粉(冲服); 嗳气明显者加沉香，白蔻仁(后下); 苔厚腻者加厚朴、薏苡仁; 伴反酸者加海螵蛸、浙贝母.
2.脾胃虚寒证
【主要症候】胃脘隐痛，喜暖喜按. (1)空腹痛重，得食痛减. (2)泛吐清水. (3)舌质胖，边有齿痕，苔薄白.
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【次要症候】 (1)畏寒肢冷. (2)头晕或肢倦. (3)纳呆食少. (4)便溏腹泻. (5)脉沉细或迟.
【证型确定】 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项. 【治则】温中散寒，健脾和胃.
【方药】黄芪健中汤加味(黄芪、桂枝、白芍、高良姜、香附、广木香、炙甘草、生姜、大枣) 加减: 吐清水明显者加姜半夏、陈皮、干姜; 反酸明显者加吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子; 大便
潜血阳性者加炮姜炭、白芨、仙鹤草、地榆炭. 3.胃阴不足证
【主要症候】(1)胃脘隐痛或灼痛. (2)似饥而不欲食，口干不欲饮. (3)大便干 燥. (4)舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔.
【次要症候】(1)口干舌燥. (2)纳呆干呕. (3)失眠多梦. (4)手足心热. (5)小便淡 黄. (6)脉细数.
【证型确定】 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项. 【治则】健脾养阴，疏肝益胃.
【方药】一贯煎合芍药甘草汤加减(沙参、麦冬、炒白芍、甘草、生地、玉竹、石斛、香橼、柴胡、生山楂) 加减: 大便干燥者加火麻仁、柏子仁; 反酸嘈杂者加瓦楞子、浙贝母; 神疲乏力者加黄芪、太子参; 舌红光剥者加玄参; 伴失眠者加酸枣仁、合欢皮. 4.寒热夹杂证
【主要症候】(1)胃脘隐痛或胀痛，喜温按. (2)口苦而淡. (3)呕吐酸水. (4)舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻.
【次要症候】(1)口干失眠. (2)大便时干时稀. (3)小便淡黄. (4)脉细弦. 【证型确定】具备主证2项加次证2项. 【治则】清补兼施，寒热并用.
【方药】三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤(黄芪、黄连、黄芩、白术、桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、丹参、半夏、枳壳) 加减: 胃寒明显者加高良姜、香附; 胃脘痞满、纳呆者加干姜、砂仁; 反酸烧心等热象明显者煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母. 5.瘀血阻络证
【主要症候】(1)胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移. (2)胃痛拒按，食后胃痛加重. (3)舌质紫暗或见瘀斑.
【次要症候】 (1)胃痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷汗出. (2)呕血或黑便史. (3)脉涩或沉弦.
【证型确定】 具备主证2项加次证1项. 【治则】活血化瘀，通络止痛;
【方药】失笑散合丹参饮加减(蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索、三七粉(冲服)、郁金、枳壳、川楝子) 加减: 兼气虚者加黄芪、党参; 泛酸者加海螵蛸、浙贝母
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【鼓胀，肝硬化腹水】
一.定义：
中医病名：鼓胀
概念：以腹胀如鼓，腹皮青筋显露，肤色苍黄为主要表现的疾病。
西医定义：指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现。
二.诊断标准
（一）中医诊断依据
中医诊断依据和疗效判断标准参照【中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 肝硬化中西医结合诊治方案.世界华人消化杂志 2004;12(11):2694-2696】 （二）中医病证鉴别
中医诊断依据和疗效判断标准参照【中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 肝硬化中西医结合诊治方案.世界华人消化杂志 2004;12(11):2694-2696】 （三）西医诊断
1.【中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 肝硬化中西医结合诊治方案.世界华人消化杂志 2004;12(11):2694-2696】
2.主要指征
①内镜或食管吞钡X线检查可见食管胃底静脉曲张。
②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状。或门静脉直径≥1.4cm; 或脾脏增大，脾静脉直径≥1.0cm.。
③腹水，伴腹壁静脉怒张。
④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.05，脾大。 3.次要指征
体征 肝病面容(脸色晦黯无华)，可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢肿， 肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。
化验一般肝功能异常(血清白蛋白含量下降，A/G倒臵，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等)，或血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)增高。
以上所列化验指标及体征不必悉备。 4.病因诊断依据
①肝炎后肝硬化需有HBV-M(任何一项)或HCV-M(任何一项)阳性，或有明确重症肝炎病史。
②酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史(80g/d，10 a以上)。 ③血吸虫性肝硬化需有慢性血吸虫病史。
④其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如长期右心衰竭或下腔静脉阻塞，长期使用损肝药物，自身免疫性疾病，代谢障碍性疾病等。
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5.分期和分级判断依据
①分期 凡具有较明显的肝功能损害(血浆白蛋白降低，直接胆红素升高，凝血酶原时间延长等)及门脉高压表现(脾肿大，脾功能亢进，腹水等)者，为失代偿期. Child(Child-pugh)评分7-10分；B—C级. ② 分级 按Child(Child-pugh)评分分级. 项目 白蛋白(g/L) 胆红素(mmol/L) 凝血酶原时间(活动度%) 腹水 肝性脑病 1分 2分 3分 < 28 > 51 < 30 中-重度 3-4级 评分分级 A级: 总分5-6分; B级: 总分7-9分; C级: 总分≥10分 > 35 28-35 < 34 34-51 > 50 30-50 无 无 轻度 1-2级 （四）西医鉴别诊断
1、由于肝静脉阻塞或回流不畅引致的腹水 2、由于肿瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊肿 3、由炎症引起的腹水
4、肥胖或肠胀气引起的腹部胀大 5、由其他全身性疾病引起的腹水 三、中西医结合治疗
（一）治疗原则 肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗.首先应针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化者必须戒酒;代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗.肝硬化早期应积极用中药抗纤维化治疗，晚期应针对并发症治疗.失代偿期的患者应卧床休息为主.饮食以易消化、富含蛋白质和维生素的食物为宜;有腹水时应少盐或无盐;禁酒; 避免进食粗糙、坚硬食物;禁用损害肝脏的药物. （二）辨证分型治疗
辨证，根据病程和正邪关系，一般发病初期多属肝脾失调，气滞湿阻。应根据病机，分清气滞、血瘀、湿热和水湿的偏盛，分别采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法，必要时亦可暂用峻剂逐水。病程日久，或素体虚弱，病机可出现脾肾阳虚或肝肾阴虚，治宜健脾温肾和滋养肝肾。本病的病理由于本虚标实，虚实交错，故治疗需注意攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。 （三）臌胀治疗的辨证论治 1.肝气郁结证
【证见】 腹大按之不坚，肋下胀满疼痛，尿少，纳差，食后腹胀。舌苔白腻，脉弦。
【治法】 疏肝理气，除湿散满。
【方药】: 柴胡疏肝汤加减.加减: 兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦，大
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便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁. 2.水湿内阻证
【证见】 腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，尿少，便溏。舌苔白腻，脉缓。 【治法】运脾化湿，理气行水。
【方药】：实脾饮加减.加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁. 3.肝肾阴虚证
【证见】 腹大胀满，甚则青筋暴露，面色晦滞，口燥心烦，齿鼻衄血，尿少。舌质红少苔，脉弦细数。
【治法】 滋养肝肾，凉血化瘀。
【方药】：一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减: 内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草. 4.脾肾阳虚证
【证见】 腹大胀满不舒。人暮尤甚，面色苍黄，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，尿短少。舌质胖淡紫，脉沉细弦。 【治法】 温补脾肾，化气行水。
【方药】：本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。
5.瘀血阻络证
【证见】腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，面色暗黑，头颈胸臂血痣，手掌赤痕，唇色紫褐，便黑。舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。 【治法】化瘀行水，通络散结。
【方药】膈下逐瘀汤加减.加减:瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等. 6.臌胀治疗的其他疗法 ①中成药及中药针剂
大黄蟅虫丸、鳖甲软肝片、扶正软肝胶囊、丹参酮Ⅱ注射液等. ②灸法、拔罐、手指点穴、穴位注射-贴敷治疗
可依证选期门、内关、阳陵泉、阴陵泉、气海、脾腧、中脘、足三里、水分、肾腧、三阴交等穴位，手法采用平补平泻.
四、中医治疗方法临床疗效评价：
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西医诊断依据和疗效判断标准参照【中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 肝硬化中西医结合诊治方案.世界华人消化杂志 2004;12(11):2694-2696】 年份 病人总数 显效 控制 无效 相对好转率 2007 32 8 13 11 66% 2008 42 28 10 4 68% 2009 57 40 10 7 71% 五、分析与评估：
肝硬化腹水是一种慢性全身性疾病，是各种慢性肝炎继续发展的结果。临床上主要表现是肝功能减退、门静脉高压，从而引起脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉曲张破裂出血、肝昏迷等。属于中医臌胀病之范畴，是临床疑难病症之一。现代医学无独特疗法。我科自2007年至2009年，对188例肝硬化腹水患者采用中医药治疗，取得了一定的疗效，现总结如下。证型与疗效通过临床观察及对证型疗效统计结果，发现肝气郁结证疗效较好，用药2周后即可见效；水湿内阻证次之，治疗时间较长才能获效；肝肾阴虚证疗效较差，治疗棘手，因为滋阴易助湿，攻下易伤阴，温化易生热，但虽取效慢，死亡亦较慢。目前在中医药治疗的同时，配合输血、输液，以滋补营血阴液，恢复正气，增强疗效。
六、难点分析：
①肝硬化腹水患者出现严重并发症时，中药优势不明显，如：自发性腹膜炎、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等需要采取中西医结合的治疗方法. ②既往关于中医药治疗肝硬化腹水做了大量的临床与科研工作，均证实中医药对于肝硬化腹水具有肯定的疗效，而对于合并乙肝、丙肝病毒复制患者的治疗，等则缺乏有说服力的中医药、中西医结合规范化临床研究总结资料.
七、解决方案
重视湿、热、郁、瘀、毒的病理因素，特别是合并有慢性活动性肝炎、肝功能明显异常者，过度活血化瘀，可能促进炎症活动，导致病情加重.此时，应强调疏肝运脾、清热化湿、凉血解毒治则，“邪去则正安，毒去则肝宁”. 肝功能大致稳定后以活血化瘀，软坚散结为主。
八、证型优化：
通过优势单病种管理，按照上述证型应用于临床，效果佳，但结合以上难点及临床中的问题，同时因我科就诊患者多为胃肠疾病，临床可见到阴阳两虚型患者，故增加这一证型。
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我们将证型优化如下： 1.肝气郁结证
症状：腹大按之不坚,肋下胀满疼痛,尿少,纳差,食后腹胀。舌苔白腻,脉弦。 治法：疏肝理气，除湿散满 方药：柴胡疏肝汤
柴胡、川芎、枳实、香附、陈皮、厚朴、白芍、半夏、甘草。 2.水湿内阻证
症状：腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动,尿少,便溏，舌苔白腻,脉缓。
治法：运脾化湿，理气行水。 方药：实脾饮加减
肉桂、猪苓、泽泻、人参、黄芪、郁金、青皮、砂仁. 3.肝肾阴虚证
症状：腹大胀满，甚则青筋暴露，面色晦滞，口燥心烦，齿鼻衄血，尿少。舌质红少苔，脉弦细数。
治法：滋养肝肾，凉血化瘀。
方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减:
内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草。
4.脾肾阳虚证
症状：腹大胀满不舒。人暮尤甚，面色苍黄,脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷
或下肢浮肿，尿短少。舌质胖淡紫，脉沉细弦。
治法：温补脾肾，化气行水。 治法：疏肝化臌饮
党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、
炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.
5.瘀血阻络证
症状：腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，面色暗黑，头颈胸臂血痣，手掌赤痕，唇色紫褐，便黑。舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。
治法：化瘀行水，通络散结。 治法：膈下逐瘀汤加减.
瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等.
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【功能性消化不良】
一、定义：
中医定义：病机主要为脾胃虚弱、气机不利、胃失和降。属中医的“脘痞”、“胃痛”、“嘈杂”等范畴
西医定义：消化不良是指一组常见的症状包括上腹疼痛或不适（包括上腹饱胀、早饱、烧灼感、嗳气、恶心呕吐以及难以描述的上腹部不适感等）。根据消化不良症状的病因，将消化不良分为器质性消化不良和功能性消化不良（Functional dyspepsia, FD）
二、诊断标准：
（一）中医诊断依据
1.诊断依据的出处:中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会(张万岱, 危北海, 陈治水. 功能性消化不良的中西医结合诊治方案. 世界华人消化杂志 2004;12(11):2683-2686)
2.诊断要点：①过去1a内至少4 wk、科研至少12 wk(不需连续)具有上腹痛或不适(上腹胀、早饱、胀气、恶心、嗳气)等症状. ②排除消化性溃疡、胃肿瘤和肝胆胰疾病、全身性疾病等可解释上述症状的器质性疾病者. ③排除以腹痛、大便次数和性状异常为主症的肠易激综合征者. （二）中医辨证分型 1.脾胃虚弱证
症状:病程较长,胃脘痞满,胀闷不舒,按之柔软,食后或劳累则加重,纳少乏力,呃逆嗳气,口淡不渴,面色萎黄,舌质淡,苔白腻,脉细弱或虚缓.
治法:补中益气,和胃健脾. 方药:补中益气汤加味 2.食滞伤胃证
症状:多有伤食病史,胃脘痞满,食后尤甚,噫气频出,厌食畏食,口出浊气,矢气较多,大便不爽,其味臭腐,舌质淡,苔白腻或腐腻,脉弦滑.
治法:健脾和胃,消食导滞. 方药:保和丸加味 3.肝气郁结证
症状:脘胁胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,腹胀纳呆,或呕吐,伴梢神抑郁,情绪不宁,善太息,苔薄腻,脉弦.
治法:疏肝解郁、理气消滞.
方药(包括院内制剂):协定方八味柴芍汤
柴胡9g,白芍12g,枳实9g,陈皮9g,半夏9g,石菖蒲15g,远志15g,白术12g
4.肝气犯胃证
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症状:病程较长,胃脘痞满,闷胀不舒,胀及两胁,嗳气泛酸,口干口苦,或心烦急躁,两胁气窜走痛,舌质黯红,苔薄白或白厚,脉弦或细弦.
治法:理气解郁,和胃降逆. 方药:柴胡疏肝散加减 5.湿热滞胃证
症状:多见于长期嗜酒吸烟者,胃脘痞满,胀闷不舒,纳差食少,头身沉重,肢软乏 力,嗳气不爽,口苦吐酸,大便不爽而滞,小便黄赤,舌质红,苔黄厚或黄腻,脉濡数或细数.
治法:清热化湿,理气和胃. 方药:三仁汤加味 6.寒热错杂证
症状:胃脘嘈杂不适,痞满,胀闷不舒,恶心呕吐,心烦口干口苦,或腹满肠鸣,大便不爽,小便时黄,舌质淡红或红赤,苔白滑腻或黄厚,脉弦数.
治法:清热散寒,调中和胃. 方药:半夏泻心汤加味 7.痰气交阻证
症状:咽中如有物阻,咯之不出,咽之不下,但并不妨碍饮食,伴胸闷胁痛,舌苔白腻,脉弦滑.
治法:理气化痰开郁. 方药:半夏厚朴汤加味 8.痰火阻胃证
症状:病程较长,时发脘腹嘈杂,胸中懊侬,状若空虚状,或隐痛缠绵,纳少呃逆,口苦口腻,吐出黏稠痰涎,心烦易怒,大便滞而不爽,舌质淡胖,苔白滑腻或黄腻,脉弦滑.
治法:清热化痰,和胃降逆. 方药:温胆汤加味 9.胃阴亏虚证
症状:胃脘嘈杂,或痞满,胀闷不舒,或隐痛灼痛,食欲不振,似饥不饥,口干舌燥,手足心热,纳呆干呕,形体消瘦,大便量少而燥,舌质瘦红,苔薄黄或舌光无苔,脉虚细而数.
治法:养阴润胃,生津调中. 方药:沙参麦冬汤加味
（三）西医诊断及鉴别诊断：
①上腹痛或不适、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等消化不良症状至少持续4周;②内镜检查未发现胃和十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤及食管炎,也无上述疾病病史;③实验室、B超、X线检查排除肝、胆、胰疾病;④无糖尿病、结缔组织病、肾脏病及精神病;⑤无腹部手术史.作为临床诊断满足上述条件即可,而进行科研时需排除肠易激综合征.作为非器质性消化不良病人,在确定诊
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断前,必须除外器质性病变.出现下列“报警症状和体征”时,应仔细进行全面系统的检查.“报警症状和体征”有:①45岁以上患者,近期出现症状,或原症状规律发生变化;②消瘦,体重下降3kg;③贫血、呕血、黑粪;④发热;⑤黄疽;⑥吞咽困难;⑦腹块.
鉴别诊断 由于本病的诊断是由主诉加排除诊断结合方式,所以借助X线、B超、胃镜与现代手段即可将本病与慢性胃炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆道疾病及胃黏膜脱垂、食道炎等相鉴别
三、中西医结合治疗
（一）西医治疗要点
1.精神治疗 2.饮食治疗 3.制酸药物 4.H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂 5.胃黏膜保护剂 6.选择性胆碱能拮抗剂 7.抗幽门螺杆菌(HP)治疗8.胃动力药 9.其它 （二）辨证分型治疗 1.脾胃虚弱证 【证候】病程较长,胃脘痞满,胀闷不舒,按之柔软,食后或劳累则加重,纳少乏力,呃逆嗳气,口淡不渴,面色萎黄,舌质淡,苔白腻,脉细弱或虚缓. 【治法】补中益气,和胃健脾. 【方药】补中益气汤加味
党参12g,黄芪15g,白术10g,甘草10g,陈皮8g,柴胡6g, 升麻6g,当归10g 2.食滞伤胃证
【证候】多有伤食病史,胃脘痞满,食后尤甚,噫气频出,厌食畏食,口出浊气,矢气较多,大便不爽,其味臭腐,舌质淡,苔白腻或腐腻,脉弦滑. 【治法】健脾和胃,消食导滞. 【方药】保和丸加味
山楂15g,神曲6g,莱菔子15g,半夏8g,陈皮8g,茯苓10g,连翘12g
3.肝气郁结证
【证候】脘胁胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,腹胀纳呆,或呕吐,伴梢神抑郁,情绪不 宁,
善太息,苔薄腻,脉弦.
【治法】疏肝解郁、理气消滞.
【方药】(包括院内制剂):协定方八味柴芍汤
柴胡9g,白芍12g,枳实9g,陈皮9g,半夏9g,石菖蒲15g,远志15g,白术12g
4.肝气犯胃证
【证候】病程较长,胃脘痞满,闷胀不舒,胀及两胁,嗳气泛酸,口干口苦,或心烦急躁,两胁气窜走痛,舌质黯红,苔薄白或白厚,脉弦或细弦. 【治法】理气解郁,和胃降逆. 【方药】柴胡疏肝散加减
柴胡10g,枳壳10g,川芎6g,香附8g,芍药10g,甘草6g,陈皮8g
5.湿热滞胃证
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【证候】多见于长期嗜酒吸烟者,胃脘痞满,胀闷不舒,纳差食少,头身沉重,肢 软乏力,嗳气不爽,口苦吐酸,大便不爽而滞,小便黄赤,舌质红,苔黄厚或黄腻,脉濡数或细数.
【治法】清热化湿,理气和胃. 【方药】三仁汤加味
薏苡仁15g,杏仁10g,蔻仁6g,半夏8g,厚朴8g,通草5g,滑石15g,淡竹叶6g).
6.寒热错杂证
【证候】胃脘嘈杂不适,痞满,胀闷不舒,恶心呕吐,心烦口干口苦,或腹满肠鸣, 大便不爽,小便时黄,舌质淡红或红赤,苔白滑腻或黄厚,脉弦数.
【治法】清热散寒,调中和胃. 【方药】半夏泻心汤加味
黄连8g,黄芩10g,干姜6g,半夏8g,党参10g,甘草6g,大枣8g
7.痰气交阻证
【证候】咽中如有物阻,咯之不出,咽之不下,但并不妨碍饮食,伴胸闷胁痛,舌苔白腻,脉弦滑.
【治法】理气化痰开郁. 【方药】半夏厚朴汤加味
半夏10g,厚朴10g,茯苓12g,紫苏8g,生姜6g,香附8g,枳壳8g,佛手8g,旋覆花8g,赭石15g
8.痰火阻胃证
【证候】病程较长,时发脘腹嘈杂,胸中懊侬,状若空虚状,或隐痛缠绵,纳少呃逆,口苦口腻,吐出黏稠痰涎,心烦易怒,大便滞而不爽,舌质淡胖,苔白滑腻或黄腻,脉弦滑.
【治法】清热化痰,和胃降逆. 【方药】温胆汤加味
黄连10g,陈皮10g,半夏10g,茯苓12g,甘草6g,竹茹6g,枳实8g,生姜6g
9.胃阴亏虚证
【证候】胃脘嘈杂,或痞满,胀闷不舒,或隐痛灼痛,食欲不振,似饥不饥,口干舌燥,手足心热,纳呆干呕,形体消瘦,大便量少而燥,舌质瘦红,苔薄黄或舌光无苔,脉虚细而数.
【治法】养阴润胃,生津调中. 【方药】沙参麦冬汤加味
沙参15g,麦冬12g, 玉竹10g,天花粉10g,生扁豆6g,生甘草6g
四、疗效评价标准
（一）疗效判定 1.疗效判定标准
临床治愈 症状、体征消失或改善在3级以上,异常指标基本恢复正常、保持2mo以上不再复发;
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显效 症状、体征减少或改善在2级以上,异常指标明显改善; 好转 症状、体征减轻或改善在1级以上,异常指标好转. 无效 症状、体征及异常指标均无好转.
2.症状疗效 按临床治愈、显效、好转、无效4个层次来表达,按计分法算出相应的率和总有效率. 3.症状分级 (见表1). 表1 症状分级 无(0症状 分) 每天精神不振,精神疲惫,困倦少精神疲乏 无 不喜多言,但能言,工作能力下降 坚持工作 偶有四肢倦怠,四肢无力 无 四肢疲软,不思体四肢极无力,不耐日常可坚持一般体力力活动,勉强维持一般活动 劳动 每天进食乏味,无食欲,食量较以厌恶进食,较以前减少胃纳减少 无 但基本保持原食前减少1/3食量 1/2以上 量 每天明显脘胁疼痛,每脘胁疼痛(或为隐无 每天偶有脘胁疼每天经常脘胁疼天持续>3h,程度多不能痛,1h内可自行痛,程度可忍受持耐受,需服药后才能缓痛、胀痛) 缓解 续1-3h才能缓解 解 每天食后腹胀,食后腹胀 无 轻微,1h内可缓续1-3h,部分影响 经常食后腹胀,持 一般活动 降,几不能工作 不言,工作能力明显下精神极度疲乏,欲倦卧轻(3分) 中(5分) 重(7) 18
解,不影响工作生活 工作生活 明显食后腹胀,持续>3h,不缓解,明显影响工作和生活 偶有嗳气,每天嗳气 无 ≤4次 偶有泛酸,每天泛酸 无 ≤4次 偶有早饱,不影早饱 无 响食欲和食量 经常嗳气,每天频繁嗳气,每日>10次 4-10次 经常泛酸,每天频繁泛酸,每天>10次 4-10次 经常早饱,稍影响持续早饱,明显影响食食欲和食量 经常恶心,每天量 明显恶心,每次多伴有呕吐,吐出食物残渣,每天>4 次 持续咽部梗阻感,明显偶有恶心,无物恶心呕吐 无 3-4次,时出涎沫吐出,每天≥2次 或食物残渣 偶有咽部梗阻咽部梗阻无 感 症状可自行缓解 服药可缓解. 偶有烦躁易急,经常烦躁易急,有持续烦躁易急,难以自烦躁易急 无 情绪不宁,可以时难以自控 自控 偶有失眠多梦,失眠多梦 无 有时不易入睡,或易醒,一般睡
经常有咽部梗阻感,不影响进食,感,轻微影响进食,影响进食,服药难以缓解. 控 经常失眠多梦,经频繁失眠多梦,不易入常不易入睡,或早睡,早醒或多梦,睡眠4 醒,或多梦,睡眠19
h左右
眠6-7 h 4-6 h 疗效指数 按每级3分计,即I级3分、II级6分、III级9分、IV12级分,计算疗效指数: 疗效指数=(疗前证候总分-疗后剩分数)/疗前证候总分×100% 疗效指数<25%为无效; 26%-50%为好转; 51-85%为显效; >86%为临床治愈.
五、中医治疗方法临床疗效评价：
年份 病人总数 临床治愈 控制 无效 相对好转率 2007 32 11 12 9 71.88% 2008 43 12 19 12 72% 2009 47 8 27 12 74% 六、难点分析 中医药治疗功能性消化不良具有独特疗效，辨证施治体现了个性化处理，为中医特色，受到国内外学者关注。大量的临床研究及实验室研究表明，与单纯西药对比，中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题:①分型标准及中医诊断不准确，缺乏统一标准；②中药及其复方制剂在舒缓患者焦虑情绪方面的具体作用不明确，不足以进行客观的疗效分析.
七、解决方案
①加强功能性消化不良的相关中医基础理论研究，尤其是中医病机的分析，根据发病特点结合临床实际，使中医诊断及辨证分型更精确；
②加强中药配伍的研究，尤其是本院制剂的分析，使之更切合临床，并对剂型进行改革，使患者服用更方便；
③加强药理学研究，重点是相关药物的作用机理分析，初步探讨其治疗作用。
八、证型优化
优化后证型如下： 1. 脾胃虚弱证
治法:补中益气,和胃健脾. 方药:补中益气汤加味
党参12g,黄芪15g,白术10g,甘草10g,陈皮8g,柴胡6g,升麻6g,当归10g). 备选方:六君子汤(党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏).
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2.食滞伤胃证
治法:健脾和胃,消食导滞. 方药:保和丸加味
山楂15g,神曲6g,莱菔子15g,半夏8g,陈皮8g,茯苓10g,连翘12g
备选方:枳实厚朴汤(枳实、厚朴、山楂、大黄). 3.肝气郁结证
治法:疏肝解郁、理气消滞.
方药(包括院内制剂):协定方八味柴芍汤
柴胡9g,白芍12g,枳实9g,陈皮9g,半夏9g,石菖蒲15g,远志15g,白术12g 处方来源:本科室张和顺主任医师经验方,2008年麦积区科技基金支撑项目,2009年通过麦积区天水市科技局课题鉴定.
随症加减:胁痛明显者加延胡索、川楝子; 腹胀明显者加川朴、大腹皮、广木香;咽部有异物感者加厚朴、桔梗;烧心泛酸者加乌贼骨,煅瓦楞子.泛吐清水者加吴茱萸,高良姜;泛吐苦水者加炒吴茱萸、酒炒黄连;腹泻者加炒扁豆、淮山药、炒薏苡仁;嗳气、呃逆者加旋复花、代赭石;烧心泛酸者加浙贝母、煅乌贼骨;心烦易怒者加炒山栀、合欢花.
4.肝气犯胃证
治法:理气解郁,和胃降逆. 方药:柴胡疏肝散加减
柴胡10g,枳壳10g,川芎6g,香附8g,芍药10g,甘草6g,陈皮8g
备选方:沉香降气散(沉香、香附、砂仁、延胡索、川楝子、甘草). 5.湿热滞胃证
治法:清热化湿,理气和胃. 方药:三仁汤加味
薏苡仁15g,杏仁10g,蔻仁6g,半夏8g,厚朴8g,通草5g,滑石15g,淡竹叶6g
6.寒热错杂证 治法:清热散寒,调中和胃. 方药:半夏泻心汤加味
黄连8g,黄芩10g,干姜6g,半夏8g,党参10g,甘草6g,大枣8g
备选方:甘草泻心汤(黄连、黄芩、干姜、半夏、党参、甘草、大枣).
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