目 录
1、原煤／毛煤折算系数报表…………………………………………………… 1 2、临汾市煤矿复产、复建、复工整顿及产量调度日报表…………………… 2 3、煤矿安全监控系统巡检记录登记表 ……………………………………… 3 4、煤矿安全监控系统巡检记录登记表 ……………………………………… 4 5、一氧化碳传感器校验登记表 ……………………………………………… 5 6、 月份CH4传感器使用情况登记表 ……………………………………… 6 7、传感器使用情况登记表………………………………………… 7 8、风电瓦斯电闭锁检查试验记录……………………………………………… 8 9、人员考勤定位监控系统运行日志…………………………………………… 9 10、产量监控系统运行日志…………………………………………………… 10 11、检身房与监控室系统下井人员对比记录表……………………………… 11 12、安全监控设备故障登记表………………………………………………… 12 13、识别卡发放信息登记表…………………………………………………… 13 14、检修记录…………………………………………………………………… 14 15、安全监控系统运行日志…………………………………………………… 15 16、安全监测装置安装、（拆除）申请单 ……………………………………16 17、检身房下井人员统计表…………………………………………………… 17 18、入井人员考勤定位系统日检查记录表…………………………………… 18 19、监控设备故障维修情况…………………………………………………… 19 20、煤矿产量监控系统故障申告表…………………………………………… 20 21、瓦斯检查日报表…………………………………………………………… 21 22、异 常 情 况 报 告 表…………………………………………………… 22 23、异常情况报告处理表……………………………………………………… 23 24、煤矿安全监控系统和通信线路故障申告表……………………………… 24 25、中强福山煤业公司电话簿 ……………………………………………… 25 26、甲烷传感器使用情况登记表 …………………………………………… 26 27、监控系统设备使用情况月报……………………………………………… 27 28、安全监控设备、仪表表台帐……………………………………………… 28 29、接收上级指示传真记录…………………………………………………… 29 30、监控值班人员离岗时间登单 ……………………………………………30 31、甲烷传感器的报警·断电·复电浓度和断电范围 (断电值下调20％) 31 32、产量监控系统数据和上报统计产量数据对照记录表…………………… 32 33、人工瓦斯检查与传感器显示值现场汇报记录…………………………… 33 34、产量监控系统设备调校记录……………………………………………… 34 35、安全监控系统维护登记表………………………………………………… 35 36、安全监控系统日检查记录表……………………………………………… 36 37、安全监控设备故障登记表………………………………………………… 37 38、工作证明…………………………………………………………………… 38 39、设备（材料）计划………………………………………………………… 39
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原煤／毛煤折算系数报表
开采煤层 采煤工作面 提升方式 煤层中含矸率% 其它因素% 填写日期 填表人 审核
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临汾市煤矿复产、复建、复工整顿及产量调度日报表
2011年 月 日 矿井名称 矿井主体 生产 隶属 过度 能力 开采 煤层 复产 复工 复建 复建 原煤产量（万吨） 时 间 当日产量 当月累计 当年累计 动力煤 山西中强福山煤业有限公司 90 2#、9+10# 2011、03、25日 负责人： 填表人：
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煤矿安全监控系统巡检记录登记表
中强福山煤业有限公司 注：状态正常打‘√’ 状态异常打‘×’
值班员 甲 烷 主排水泵 煤 仓 总回风 一翼回风 回采 T2 回采T1 回采T0 南北总回风T2 监控室值班电话 状态 甲 烷 南北总回风T1 南轨道掘进T1 南轨道掘进T2 状态 甲 烷 状态 8307回风绞车CH4 南轨道掘进T1 监控系统型号 设备开停 2309局扇 5309局扇 8307镏子1 8307镏子2 5301巷溜子 设备开停 主扇1级 主扇2级 备用主扇1 备用主扇2 东轨道局扇1 东轨道局扇2 东轨道备1级 东轨道备2级 南轨道 1级 南轨道 2级 状态 状态 温 度 中央变电室 采区变电室1 采区变电室2 8307 工作面 负 压 主扇房 远动开关 东巷皮带 主排水泵 掘进1140V 掘进面660V 8307 660V 8307 1140V 煤仓照明 5309掘进 2309掘进 东轨道660V 状态 状态 风门开停 中央变电室1 中央变电室2 副井 1 副井 2 8307运输 1 8307运输2 8301运输1 8301运输2 电 源 KJ95N 状态 状态 状态 风速 总回风 一翼回风 回采回风 南回风掘进面 南轨道巷掘进 5309 掘进 2309 掘进 东轨道巷掘进 报警器 风 井 中央变电室 回采风门 风 筒 南北总回风 南轨道掘进 5309掘进 状态 状态 状态 分站 状态 分站 状态 1号 2号 3号 4号 5号 6号 7号 8号 烟 雾 东巷皮带 南回风皮带 东轨道皮带 9号 10号 11号 12号 13号 状态 状态 东轨道掘进T2 东轨道掘进T3 5309 T2 5309 T1 2309 T2 2309 T1 8301CH4 一氧化炭 副 井 总 回 风 一翼回风 回采回风 回采皮带 5309皮带 2309皮带 东部皮带 南回风皮带 状态 设备开停 状态 1部绞车 2部绞车 3部绞车 4部绞车 5部绞车 6部绞车 7部绞车 8部绞车 9部绞车 设备开停 东巷皮带1 南回风皮带 绕道皮带 北巷皮带 回采皮带 南轨道皮带 北巷皮带 8307皮带 东回风皮带 2309皮带 5309皮带 160 皮带 绕道皮带 南回风局扇1级 1 分站电源 2 分站电源 3 分站电源 4 分站电源 5 分站电源 6 分站电源 7 分站电源 8 分站电源 9 分站电源 10分站电源 2309 皮带 5301 皮带 北巷皮带 专业知识分享
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煤矿安全监控系统巡检记录登记表
中强福山煤业有限公司
相关报表 存档资料 数据上传情况 井 上 班报表（ ）工作日志（ ）故障申告表（ ）异常情况报告表（ ）异常情况处理表（ ）校验记录登记表（ ） 监控系统设备使用登记表（ ）维护申告表（ ）日报表（ ） 日报表上传情况（未联网） 故障设备 主机（ ）备用主机（ ）主控接口（ ）UPS电源（ ）打印机（ ）系统软件（ ） 工作面名称 南北回风掘进 660V 南轨道掘进 660V 南北回风掘进 1140V 三 大 闭 锁 南轨道掘进 1140V 2309 掘进 5309 掘进 东轨道巷掘进 660V 东轨道巷掘进1140V 8301回风660V 8307回采660V 8307回采1140V 东巷皮带 风 电 闭 锁 -------- -------- -------- -------- 瓦 电 闭 锁 故 障 闭 锁 存 在 问 题
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CO传感器校验登记表
山西浮山昱洁煤业有限责任公司 2012年
日 编 次 数 期 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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中强福山煤业有限公司水地庄矿 月份CH4传感器使用情况登记表
操作人： 编号 日期 1 地点 水泵房 煤 仓 总回风 一翼回风 8307 T2 8307 T1 8307 T0 8307绞车 南总回风 掘进T2 南总回风 掘进T1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
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传感器使用情况登记表
中强福山煤业有限公司水地庄煤矿传感器编号 传感器类型 KJ95N
安装地点 有效期 安装人 负责人
安装时间 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 煤 仓 总 回 风 一 翼 回 风 1006回风T2 1006回风T1 1006上隅角 1010混合风流T1 1010回风风流T2 1011混合风流T1 1011回风风流T2 专业知识分享
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风 电 瓦 斯 电 闭 锁 检 查 试 验 记 录
日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 工 作 面 名 称 风电闭锁试验情况 瓦电闭锁试验情况 故障电闭锁试验情况 处 理 意 见 及 方 法 试 验 人 负 责 人 2012 年
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人员考勤定位监控系统运行日志
值班员： 年 月 日 时 间 主要内容（使用地点、设备名称、现象、处理情况） 原因、处理结果、恢复时间 处理人 专业知识分享
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产量监控系统运行日志
值班员： 年 月 日 时 间 主要内容（使用地点、设备名称、现象、处理情况） 原因、处理结果、恢复时间 处理人 专业知识分享
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检身房与监控室系统下井人员对比记录表
单位:山西中强福山煤业有限公司 201 年 月 日 班 对 比 次 一班（夜） 检身房 监控室 检身房 对比值 备注 记录人数 统计人数 记录人数 二班（早） 监控室 统计人数 三班（中） 备注 部 门 值 对比值 检身房 记录人数 监控室 统计人数 对比值 备注 入井总人数 上级领导 矿领导 安监站 通风科 监控室 掘进队 综采队 机运队 地测队 调度室 技术部 监理 其它人员
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安全监控设备故障登记表
日期故障发生故障设备故障设日期和时设置地点 备名称 间 故障累计时间 恢复正常的 状态及时刻 原因及处理措施 值班员 处理人 专业知识分享
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识 别 卡 发 放 信 息
2012年7月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 部 门 工 号 卡 号 姓 名 职 务 工 种 学 历 灯牌号 身 份 证 号 联系电话 备 注 矿领导签字： 部门部长签字： 专业知识分享
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检 修 记 录
序号 地 点 设备名称及编号 设备型号 安装 日期 检修 时间 检修情况 存在问题及处理结果 检修人 注：本表系安全监控设备在井下连续运行6—12个月之后所进行的全面检修情况的记录
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安全监控系统运行日志
值班员： 年 月 日 时 间 主要内容（使用地点、设备名称、现象、处理情况） 原因、处理结果、恢复时间 处理人 专业知识分享
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安全监测装置安装、（拆除）申请单
2012年 月 日 申请内容说明及附图（包括电气连接、安装位置、设施种类、数量等内容） 申请（安装） 单位 机电部门 负责人签字 负责人签字 通风部门 总工程师审批意见： 负责人签字 本表监控室、申请（安装）单位、通风部门（或机电部门）各一份。 专业知识分享
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检身房下井人员统计表
单位：山西中强福山煤业有限公司水地庄矿 2012年 月 日 班次 人员 部门 入井总人数 上级部门人数 （ ） 班 记录人数 实 际 入 井 人 员 矿领导人数 技术部人数 安监站人数 调度室人数 监控室人数 采煤队人数 掘进队人数 机运队人数 通风科人数 探水队人数 专业知识分享
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其他人数 值班人员签字：
入井人员考勤定位系统日检查记录表
序号 1 项 目 内 容 结 论 监控系统 系统是否每日24小时在线正常运行 主机 2.1是否正常运行 监 电源 2.2是否正常运行 控 2 网桥 2.3是否正常运行 设 读 2.4是否正常运行，传感器是否有损坏，传感器悬备 卡 挂位置和地点是否符合《煤矿安全规程》规定，显器 示值是否正常。 LED 2.5是否正常运行 大屏 信 息 处 理 3.1是否按规定时间传送监控日报表，存档备案 3 3.2监控日报表是否按时报送、审阅 4 各类报表 是否及时填写 专业知识分享
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日结论 检查人员签字 12年 月 日 监控设备故障维修情况
序名 称 号 1 型 号 编 号 故障情况 故障时间 检修时间 修复时间 备注 甲 烷 风 速 烟 雾 开 停 KGJ16B 082211 无法校准 082220 无法校准 082574 无法校准 后交 后交 2 3 4 082234 报警无声 11.4.11 5 无法校准 082215 显示不全 11.4.11 KGF3 KGN1 KGT15 082269 故障报警 11.6.14 091326 显示为0 081253 显示为0 091352 显示为0 08456 显示为0 091350 显示为0 08323 显示为0 08109 频繁报警 08401 频繁报警 09451 10.7.29 10.8.17 10.9.19 11.3.30 11.4.26 11.6.6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 专业知识分享
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16 风门 KGE22 09465 17 092713 风门1芯 11.12.3 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 煤矿产量监控系统故障申告表
申告煤矿名称 申 申告煤矿电话 告 申 告 事 由 受 受 理 单 位 受 理 人 申报人姓名 申报人时间 受理时间 专业知识分享
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理 排除故障人 故障现象及排除过程： 故障排除结果 故 障 排 除 意 见 排除时间 煤矿监控员： 煤矿监控室主任： 受理单位： 市监空室确认人： 确认时间： 市监空室网管意见：
瓦斯检查日报表
山西中强福山煤业有限公司水地庄矿 年 月 日
项 浓 目 每班最大瓦斯浓度 备注 早班 CO2% 混合气体 CH4% 中班 CO2% 混合气体 CH4% 晚班 CO2% 混合气体 测 点 度 CH4% 专业知识分享
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东大巷工作面 东大巷回风流 2107工作面 2107回风流 一翼 回风 8105上隅角 8105回采T1 8105回采T2 煤 仓 总回风巷 主排水泵 2107局扇T3 8105进风巷T4 8105J绞车T5
矿长： 技术负责人： 填表人：
异 常 情 况 报 告 表
年 月 日
煤矿名称 中强福山煤业有限公司水地庄矿 专业知识分享
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报警地点 报警类型 报警时间 报 警 原 因 超限瓦斯浓度（％） 报 警 时 常 矿领导签字 故障处理人
矿监控室主任签字 矿监控员签字 注：三级联网模版、无县监控室
异常情况报告处理表
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年 月 日
煤矿名称 报警地点 报警类型 报警时间 故障处理人 汇报值班领导 报警原因 山西中强福山煤业有限公司水地庄煤矿 超限瓦斯浓度（%） 报警时长 故障处理时间 汇报值班领导时间 采取措施 处理结果 参加分析人员 矿监控室主任签 矿值班领导指示 矿监控员签字 监控系统和通信线路故障申告表
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编号： 申告煤矿名称 申告煤矿电话 申告事由 受申告单位 申告单位 排除故障人 故障现象及排除过程 申报人姓名 申报时间 受理人 故障排除结果 煤矿监控员意见 排除时间 煤矿监控室主任意见 技术服务单位或通信线路单位技术人员意见 县监控调度室收到报表时间： 处理完后收到报时间： 县监控调度室网管意见： 技术服务单位联系电话： 传真电话： 通信线路单位联系电话： 传真电话：
中强福山煤业公司电话簿
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CH4传感器使用情况登记表
2012年 月 日
传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 CH4传感器 编号 安装时间 安 装 地 点 水泵房 煤 仓 总回风 一翼回风 8307 T2 8307 T1 8307 T0 8307绞车 南总回风掘进T2 南总回风掘进T1 南轨道巷掘进T2 南轨道巷掘进T1 5309掘进T2 5309掘进T1 2309掘进T2 2309掘进T1 东轨道巷掘进T1 东轨道巷掘进T2 东轨道巷掘进T3 8301采面回风 有效期 安装人 负责人 专业知识分享
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监控系统设备使用情况月报
2012年 月
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 名称 型号 生产厂家 使用量 使用地点 备用量 备注 专业知识分享
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山西中强福山煤业有限公司 安全监控设备、仪表表台帐
（煤矿企业盖章） 2012年7月
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 设 备 名 称 煤矿综合监控系统 工 控 机 显 示 器 传 输 接 口 UPS 电 源 分 站 电 源 箱 电 源 箱 甲烷 传感器 一氧化碳传感器 负压 传感器 风速 传感器 温度 传感器 烟雾 传感器 风筒风量开关传感器 风门开闭状态传感器 型 号 KJ95N PC510-D 788DF PLUS KJJ14A A110L KJF16B KDW16A-18 KDW65 KGJ16B KGA5 KGY3A GFW15 KG3007A KGN1 KG5009 KGE22 在数量 备用量 单 位 套 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 套 专业知识分享
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16 17 18 19 20 机电设备开停传感器 声光报警器 远程控制开关 打 印 机 KGT15 KXB18 KDG15-I ML1641 台 台 台 台 福山煤业接收上级指示
传真记录
发文单位 接收时间 内 容 发文负责人 接收人姓名 专业知识分享
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监控值班人员离岗时间登记单
2012年 月 日
值班人员 离岗时间 事 由 班次 备注 专业知识分享
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负责人签 字 注：监控值班人员在离岗期间，监控室出现任何事故概不负责。
甲烷传感器的报警·断电·复电浓度和断电范围 (断电值下调20％) 共记（ ）台 2012年 月 日
甲烷传感器设置地点 传感器标号 报警断电浓度 值 复电浓度 断电范围 仪器编号 地点 2号煤掘进 主水仓掘进 南翼上仓掘进 普进 掘进1 掘进2 备注 煤巷半煤岩巷和有瓦斯涌出的掘进工作面 T1 ≥1.0 掘进巷道内全部非≥<1.0 本质安全型电气设1.2 备 专业知识分享
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煤巷半煤岩巷和有瓦斯涌出的掘进工作面回风流中 T2 ≥0.8 掘进巷道内全部非≥<0.8 本质安全型电气设0.8 备 一翼回风巷及总回风巷 回风巷道内临时施工的电气设备上风侧 井下煤仓上方、地面选煤厂煤仓上方 高瓦斯矿井双巷掘进工作面混合回风流处 ≥0.7 ≥1.0 采区回风巷一翼回≥风巷道及总回风巷<1.0 1.0 道内全部非本质安全型电气设备 煤仓运煤的各类运输≥<1.5 设备及其他非本质安1.5 全型电源 双巷掘进巷道全部非≥<1.0 本质安全型电气设备 1.2 ≥1.5 ≥1.2 T3 采用串联通风的被掘进工作面局部通风机前 T3 ≥0.5 被串掘进巷道内全≥<0.5 部非本质安全型电0.5 气设备 备用 备用 2号煤掘进 主水仓掘进 南翼上仓掘进 普进 掘进1 掘进2 备用 备用 总回风巷 北回风 水泵房 南联巷皮带 南回风皮带 普进水泵 备用 山西中强福山煤业有限公司
产量监控系统数据和上报统计产量数据对照记录表
单位：吨
日 期 7月1日 7月2日 6月3日 系统数据 上报统计 误差值 是否正常 备 注 专业知识分享
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6月4日 6月5日 6月6日 6月7日 6月8日 6月9日 6月10日 6月11日 6月12日 6月13日 6月14日 6月15日 6月16日
填表人：
人工瓦斯检查与传感器显示值现场汇报记录
单位：山西中强福山煤业有限公司 2012年 月 日
检 查 地 点 主排水泵 煤 仓 总回风巷 传感器人工甲对 比 对 比 显示 烷检 查 误 差 值 时 间 值 值 现 场 备 注 维检员 专业知识分享
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北 回 风 二号煤车场掘进混合风流T1 二号煤车场掘进混合风流T2 中央水泵房掘进混合风流T1 中央水泵房掘进混合风流T2 南联巷运输皮带甲烷 南北总轨道南翼掘进回风风流T2 南北总轨道南翼掘进混合风流T1 南翼上仓胶带机运输掘进混合风流T2 南翼上仓胶带机运输掘进混合风流T1 南北总回风巷南翼掘进回风风流T2 南北总回风巷南翼掘进混合风流T1 南北总回风巷南翼皮带甲烷 南北回风巷北翼混合风流T1 南翼双巷掘进T3
监控室记录员：
产量监控系统设备调校记录
山西中强福山煤业有限公司 调校时间 年 月 日 专业知识分享
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调校地点 调校原因 处理结果 处理人员 值班人员
安全监控系统维护登记表
中强福山煤业有限公司 年 月 日
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时 间 检查地点 设备名称 检查人员 检 查 及 维 修 内 容 备 注 检查人签字
安全监控系统日检查记录表
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序号 项 目 内 容 结 论 1 2 监 控 系 统 主机 监分控站 设1.1系统是否实现联网上传 1.2系统是否每日24小时在线 正常运行 1.3是否具有故障闭锁功能和风电瓦斯闭锁功能 2.1是否正常运行 2.2是否正常运行 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 2.3是否正常运行，传感器悬挂位置和地点是否符合《煤是（ ） 否（ ） 传 矿安全规程》规定，显示值是否正常。 备 感 器 传感器是否有损坏。 无（ ） 有（ ） 信 息 处 理 3.1是否按规定时间传送监控日报表，存档备案 3.2监控系统出现异常情况是否采取了相应措施。除手工记录外，能在电脑上填写处理结果 3.3监控日报表是否按时报送、审阅 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 3 4 各类报表 是否及时填写 5 地 点 东掘东掘2107 2107 一翼8105 8105 瓦斯浓度% 巷T1 巷T2 T1 T2 回风 T0 T1 人工瓦斯传感器显 示最大值 检查与传瓦斯检查 最大值 感器显示 地点 8105 煤 仓 主排2107 8105 8105 总回T2 水泵 T3 T4 T5 风巷 值对瓦斯浓度% 比分传感器显 析表 示最大值 瓦斯检查 最大值 日结论 检查人 员签字 月 日 安全监控设备故障登记表
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2011年 月 日
煤矿名称 故障时间 故障设备 故障地点 中强福山煤业有限公司 故 障 原 因 备 注 负责人：
工 作 证 明
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中国工商银行
兹证明以下人员为我单位正式员工，其基本情况如下：
姓 名 身份证件号码 职务（职级） 工作部门 年收入 特此证明.
单位全称：
（单位公章或人事部门公章）
备注：我单位仅对以上情况的真实性负责，并在员工离职时负有通知你行的义务，不承担其他任何责任。
山西中强福山煤业公司设备（材料）计划
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2012年 月 日
序设备（材料）名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规 格 型 单位 号 数用途 量 备 注 申请单位 矿 长 （监控室）
福山煤业有限公司 采 购 部 分管总经理 总 经 理 专业知识分享
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