家庭经济困难学生认定申请表

家庭经济困难学生认定申请表

姓 名 身份证 号 码 详细通 讯地址 邮政编码 学费 标准 性 别 家庭 人口 家长手机号码 3500元/年 住宿费 800元/年 标准 出生年月 手机号码 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 籍贯 学生 基本 情况 户口性质 城镇 □农村 姓名 家庭 成员 情况 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊 □1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生 群体 □3.特困供养学生 □4.孤残学生 类型 □5.烈士子女 □6.家庭经济困难残疾学生 □7.残疾人子女 1.家庭人均年收入： 5000 元。 影响 2.家庭遭受自然灾害情况： 无 。 家庭 □3.家庭遭受突发意外事件： 无 。 经济 4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 叔叔残疾，没有劳动能力，奶状况 奶年迈，患有高血压等多个老年疾病，需要常年吃药 。 其他 5.家庭成员失业情况： 叔叔残疾，无劳动力 。 有关 6.家庭欠债情况： 无 。 信息 7.其它情况： 。 （注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。） 承诺内容： 学生本人 个人 （或监护人） 承诺 （注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有签 字 虚假，愿承担相应责任。”） 年 月 日 备注，此表请正反两面打印。手写或电子版打印均可。

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A.家庭经济特别困难 □ 班级 评议 建议 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 陈述理由： 评议小组组长签字： 年 月 日 经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示 个工作日后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。建议调整为： ； 调整理由： 。 院（系、 年级） 意见 工作组组长签字（加盖部门公章）： 年 月 日 校级 认定 意见 经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 个工作日后，  同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为： ； 调整理由： 。 负责人签字（加盖部门公章）： 年 月 日 备注：此表请正反两面打印。手写或电子版打印均可。

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