肿瘤临终患者心理指导及护理

医学信息２０１０年０９月第２３卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．９　的预防知识、治疗的意义、饮食指导、用药的注意事项、特殊检查的　准备须知与知识、缓解疼痛的方法、各种护理技术操作前后的解说、　培训。健康模拟训练：用角色扮演的形式定期在科内举行各种情景对　话，”病人”提出各种问题，提高护士的应变能力和语言沟通技巧。护　健康行为的指导、出院后还需要了解的知识、其他；④护士实施计划　日期；⑤效果评价；⑥责任护士签名；⑦被宣教的对象签名。　２－３加强护理人员自身素质健康教育具有独特的学科体系，护士必　士在进行键康教育时要而带微笑。话语温和，动作轻柔，消除患儿的　恐惧心理。　参考文献：　须掌握有关理论和方法，才能达到较好的教育效果。采取多种途径　提护士的专业素质。组织院内外的相关学术讲座；组织到其他医院学　［１】李玉华，李秀丽，邢丽，等．建立乙肝病友俱乐部实施健康教育中华护理杂　志，２００３，３８（３）；２２７—２２８．　校参观学习；请科主任和年资高的医生讲解有关的专科知识；每日晨　会一题，探讨相关的专业知识；鼓励参与自考。组织加强沟通技巧的　［２］楚平华，周庆兰因人而异的系统健康教育在脑卒中的应用．护理学杂志，　２００５，２０（１　１）：５９—６０．　编辑，雅兰　肿瘤临终患者心理指导及护理　范香兰，王海霞　（新疆医科大学第五附属医院．新疆鸟鲁木齐８３００１１）　临终护理是指人在生命即将结束时所实施的护理。临终患者的　和参与护理，使患者心灵得到慰藉，使患者平静的度过生命的最后时　心理、行为反应复杂。国内外有很多研究，对临终患者的心理反应及　光。　变化进行了分类与分期，其中，具有代表性的是库伯勒罗斯的”５阶　２讨论　段论”，将Ｉ晦终患者心理反应分为５个阶段：否认期、愤怒期、祈求期、　患癌是一种强烈的负性生活事件，情绪及应对方式影响着应激　抑郁期、接受期。针对临终不同心理反应及过程，给予特殊恶心理护　反应的性质和强度，甚至影响着肿瘤的发生、发展及预后。有文献报　理，才能使Ｉ临终患者得到真正所需要的心理疏导及安慰，以保持平　道，抑郁症使癌症患者的存活时间减少１０％～２０％ｒ”。因此，护理人员　静心态。现结合笔者多年来对肿瘤临终患者的护理经验，总结分析　必须高度重视对患者的临终关怀：①主动建立良好的护患关系，得到　如下。　患者的信任，对其进行有针对性的、系统的健康教育，在此基础上了　１临终患者心理特点及护理　解患者的错误认知及错误行为，帮助其调整认知结构，鼓励并指导其　１．１否认期此期患者的特点是可能已经了解了自身的病情，但对　采取积极的应对方式。②满足患者的基本心理需求：为患者创造安　之回避，不愿去证实。护士应满足患者的心理需求，不必急于将实情　静、整洁、舒适的治疗环境；在不违背医疗原则的基础上，解除患者的　告诉患者，采取暂时回避的策略，不破坏患者的心理防线，但也不能　精神负担，采取有效措施为其解除痛苦，如用中心静脉留置导管解除　故意欺骗患者。根据患者的接受程度，应用不同的方法，让患者报有　输液多次穿刺的痛苦，及时治疗癌痛等。③掌握心理特征，因人施护：　一丝生存的希望，或用“渗透”的方法逐渐将事情告诉患者，也可以让　根据患者不同的文化程度、职业特点实施护理。帮助患者正确的对　患者回避到最后。同时仔细倾听患者的谈话，让患者有机会谈论自　待死亡，请抗癌明星讲述他们同癌症抗争的经历，使患者保持乐观的　己的想法及感受，并让患者感受到他没有被抛弃。同时争取家属的　心境，积极的配合治疗，使生存质量得到提高。④协助患者解决其社　合作，共同满足患者的需要，密切观察以防不幸事件发生。　会问题：充分利用医护人员与患者及亲属之间的良好关系，促进患者　１．２愤怒期将患者的生气、愤怒等行为当作一种健康的适应反应，　与其亲属及工作单位间的沟通，调动各方面的积极因素，使患者无后　不对患者采取任何指责性、攻击性行为。要明确患者的愤怒、生气是　顾之忧。　患者对死亡的恐惧、无助、悲哀的一种发泄。因此，护士应尽量为患　在癌症的病程后期大多数的患者都对自身疾病情况有着不同程　者提供发泄机会，让患者的焦虑情绪得以表达和发泄。可以应用治　度的了解，由于化疗造成的恶心、呕吐以及肿瘤引起的疼痛等因素，　疗性的沟通技巧，适时地聆听、沉默、触摸，以缓解患者的怒气。必要　使患者发生一系列的心理变化。在疾病早期，患者往往对疾病的转　时适当应用镇静剂，制止和防卫患者的破坏性行为。　归存在幻想，因此对治疗尚保持积极的态度，对医护人员寄予非常大　１＿３祈求期祈求的过程是一种患者内心与其命运进行讨价还价的　的期望。出现严重的疼痛和不良反应时，患者往往信心不足，表现出　过程，所以一般不易被其他人觉察。护士需要仔细观察患者的言行　沮丧、绝望心态１２１。如果治疗和护理对患者可以产生积极影响，患者　举止，并了解患者祈求的目的是准备接受诊断、治疗及护理，以期出　通常会正确对待病情和治疗，使生活质量得到提高，心理状态逐渐平　现奇迹使自己生命延长。此时护士应尽量维持患者内心的希望，对　静并接受现实。如果处理不当，对其漠不关心，患者就会对治疗失去　患者的种种协议或乞求，可采取适度的欺骗方法，做出积极治疗与　信心，性格会慢慢变得孤僻冷漠。患者的心理变化还受其社会地位，　护理的姿态，在生活上给予更多的关心与体贴。　家庭负担和受教育程度等多种因素影响。从这些心理变化渐渐演变　１．４抑郁期患者已接受事实，应允许患者有表达失落、哀伤的机　出不同的心理需求，突出表现在对亲人的态度，对社会的态度以及后　会。有时患者可能会以哭泣表达哀伤，但有些患者可能会掩盖自己　事安排的区别　Ｉ。　的哀伤、抑郁，尤其是男性，因为其社会化形象是”勇敢、坚强”。对此　人类的心理活动是一个非常复杂的过程，面对同一问题不同心　类患者应给予鼓励和关心，解决实际问题，尽量带去快乐，增加其希　理状态和性格的人，往往有着不同反应。不同性别和不同类别的癌　望感，使患者能顺利度过自己的死亡心理适应期。　症患者，其情绪也有很大的差异，所以要区别对待患者的心理状况。　１．５接受期患者已经从心理及行为上完全接受了将要死亡的现　此外，随着社会文明程度不断提高和各种传媒的广泛宣传，癌症患者　实。护士应为患者提供安静舒适的环境，允许患者保持冷静、安静及　对自己的病情及预后一般可以做出客观的评价，但不同的患者对临　孤立的态度，帮助患者了却未尽的心愿和事情，让家属多陪伴患者　终前生活的态度却有很大的差异。面对死亡的来临，患者也表现出　收稿日期：２０１０—０７—０２　鬻ｌ　医学信息２０１０年Ｏ９月第２３卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ　２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．９　不同的心态，在临终前对癌症患者的心理护理采取合理、有效的应　对方式，帮助患者建立良好的心态，安祥、顺利的度过生命的最后阶　段，具有重要的意义。　参考文献：　［１］赵玮琳，吴京平，赫军，等．乳腺癌患者的情绪障碍及应对方式的初步研究．　中国临床心理学杂志，２００１，９（４）：２８６．　［２］王道平，许静．临终患者及其家属的心理反应及护理对策．安徽中医临床杂　志，２０００，１２１（５）：４４０．　［３】王叶蒂．临终患者的心理支持及护理探讨．吉林医学，２ＯｌＯ，３１（６）：８４９．　编辑，雅兰　胃癌患者术后肠内、肠外营养的疗效观察　闰瑞君．刘君　（内蒙古乌兰察布市中心医院肿瘤科，内蒙古鸟兰察布０１２０００）　摘要：目的探讨胃癌术后早期经鼻空肠管行肠内营养的临床应用价值及可行性，并与全肠胃营养作一合理比较，选取近年来我￣４－ｉ－胃癌及贲　门癌３Ｏ例分为两组。实验组（ＥＮ～ＰＮ组）术后２４小时经鼻饲管饲能全素（１３例），对照组（ＴＰＮ组）术后行完全肠外营养（１７例），对两组患者　术前、术后进行营养状态评价。结果实验组（ＥＮ—ＰＮ组）患者术后体重营养状态均较对照￣ｇ（ＴＰＮ组）有明显改善。结论胃癌术后经鼻饲管肠　内营养安全、可靠、经济、在临床上有实用价值。　关键词：胃癌；鼻饲管；肠内营养；肠外营养　营养疗法是现代外科治疗的重要手段，胃癌尤其是进展期胃癌　血清总蛋白，白蛋白的变化：两组患者的总蛋白，自蛋白术后１Ｏ天　均术前均有升高，两组间无统计学意义，血糖、肾功能、肝功能、电解　质术前及术后１，２周无明显变化，均在正常范围内。　对消化道及全身的影响，使胃癌患者术前出现不同程度的营养不　良。手术创伤的应激状态会使代谢加快。导致营养不良进一步加重，　胃体及胃上部癌，全胃切除手术范围广手术创伤大。饮食恢复晚，术　后营养支持非常重要①。本文总结我科胃癌术后早期肠内营养的经　验，探讨早期肠内营养的可行性和临床效果。　１材料与方法　并发症：ＥＮ—ＰＮ组在营养液滴人的开始稍感腹胀、腹痛，有时伴　有腹泻，给对症处理及之后逐渐缓解，ＴＰＮ组中有一例出现吻合口　瘘，排空障碍，术后１月后因营养不良，全身衰竭而死亡。　两组患者肛门排气，住院时间及营养费用的比较　ＴＰＮ组：肛门排气时间：７９．６￣１５．４（小时）　ＥＮ～ＰＮ组：肛门排气时间：５８．２￣６．２（小时）　１．１～般资料３０例患者分为两组。实验组（ＥＮ—ＰＮ组）ｌ３例，其中胃　大部切除１１例，近端胃切除２例。对照组（ＴＰＮ组）１７例，其中胃大　部切除１４例，近端胃切除３例。　１．２方法营养制剂选用能全素，术前将胃管与鼻饲管头部一起插入　Ｐ＜Ｏ．０１两者之间比较差异显著　两者在住院时间上无统计学意义，无明显差异。　住院费用：ＥＮ—ＰＮ组均较ＴＰＮ组费用低，有一定的差异。　３讨论　胃内，术中开放式胃肠吻合，在吻合前壁前将胃管与鼻饲管解绑，鼻　饲管放置于Ｔｒｅｉｚ　ｓ韧带以远１５ｅｍ以上空肠中或胃空肠吻合术远段　空肠中，ＴＰＮ组则不放鼻饲管。　１－３输入途经、方法和用量术后２４小时后待呼吸、循环稳定后，经　鼻空肠管用重力法滴入温盐水２５０ｍｌ一５００ｍｌ。次日改用能全素，营养　液配制：少量应用时，取约４０ｇ能全素溶人２００　ｍｌ冷开水中，搅拌均　胃癌术后患者由于消化道受累，导致营养摄人不足，丢失增加，　多存在不同程序的营养不良，积极地进行早期肠道营养，可有效保持　肠粘膜细胞结构与功能的完整性，对阻止菌群失调所致的肠源性感　染起着重要的作用，有助于肠道正常细胞分泌ＩｇＡ，刺激胃酸及胃蛋　匀，逐渐过渡到由１听能全素３２０ｇ，溶解后加温开水至１５００　ｍｌ搅拌　均匀。滴人方法：由鼻饲管滴入浓度逐渐由低到高，由量少到多，每　日鼻饲逐渐由２００　ｍｌ一１５００　ｍｌ后给予维持，输液泵均匀滴入，连续　应用７一ｌ０天，经口饮食后渐减量，恢复半流食时停用，开始时能量　不足的部分由肠外营养补足。ＴＰＮ组患者经颈内静脉或锁骨下静脉　置深静脉导管，给予全合３Ｌ袋输液泵匀速滴入，给予脂肪乳、氨基　酸、糖盐及微生索、微量元素，提高能量，氮源等，连续应用７－１０ｄ，经　白酶分泌消化液和胃肠道激素的分泌，对促进胆囊收缩，胃肠蠕动，　增加内脏血流，使代谢更符合生理要求②，目前采用的营养支持途经　中肠内营养已被认定为营养支持的首选③。　本研究术后第ｌＯ天ＥＮ—ＰＮ组血浆蛋白，血清总蛋自均较术前　均有升高，较ＴＰＮ组显著升高，体重较ＴＰＮ组损失明显减少，ＥＮ—　ＰＮ组术后肛门排气时间和胃排空时间明显早于ＴＰＮ组，表明在治　疗的有效性上早期肠内一肠外营养优于完全肠外营养。　胃肠功能的早日恢复缩短恢复经口进食时间，营养的改善加速　康复过程，术后住院时间和总住院费用ＥＮ—ＰＮ组均少于ＴＰＮ组，提　示早期肠内营养是比较优越，经济的术后早期营养支持方案。　参考文献：　ｆ１］Ｂｒａｇａ　Ｍ，Ｇｉａｎａｔｔｉ　ｔ，Ｇｅｎｔｉｌｉａｊ　Ｏ　ｅｔ　ａ１．Ｆｅａｄｉｎｇ　ｔｈａ　ｇａｔ　ｅａｒｌｙ　ａｆｔｅｒ　ｄｉｇｅｓｔｉｒｅ　Ｓｕｒｇ—　口饮食恢复半流食时停用。　１．４观察指标分别于术前，术后１Ｏ天测定体重，血红蛋白、血清白　蛋白、总蛋白、氮平衡。化验项目有肝功能，肾功能，血糖浓度和血电　解质，临床上观察全身情况，体温、呼吸、血压等重点观察和记录腹　胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，状况，准确记录肛门恢复　排气时间。　２结果　ｅｒｇ　ｒｅａｌｔ＇ｓ　ｏｆ　ａ　ｎｉｎｅ　ｙｅａｒ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］Ｃｌｉｎ　Ｎａｔｅ，２００２，２１（１）：５９－６５．　［２１李宁．肠道营养重要性的再认识及临床应用．临床外科杂志，１９９８．２（６）：６１．　ｆ３１黎介寿肠内营养一外科临床营养支持的首选途径．中国实用外科杂志，２００３．　２３（２）：６７．　体重：术后１Ｏ天体重损失实验组较对照组明显减少，术后两组　患者体重均下降，ＴＰＮ组平均下降（５．１３￣２．１）ｋｓ，ＥＮ—ＰＮ组平均下降　（３．１＋１．１）　，两组比较有统计学意义Ｐ＜０．０１。　收稿日期：２０１０—０７—０２　编辑／雅兰　静