王飞开题报告汇总

山东中医药大学

硕士研究生学位论文开题报告

论文题目：肩袖损伤的关节镜下治疗与临床疗效观察学 年

号 201302458 级 2013级

研究生姓名 王 飞

导师姓名及职称 肖毅 副主任医师 学 研 所 拟

科究属授

专方院学

业 中医骨伤科学 向 创伤病方向的研究 所 第一临床学院 位 临床专业硕士学位

二O 年 月 日填

说 明

1.开题报告在本专业教研室（科）范围内举行，须成立开题考核小组，于第四学期4月底之前完成，开题时间和论文答辩时间必须间隔1年以上。

2.本表一式三份（可复印），教研室、所属学院（所）、研究生处各一份，原件交所属学院（所）存档。

3.本表用蓝黑或黑色钢笔填写或打印（不能打印表后粘贴），字迹要工整。 4.根据需要可自行加页，双面打印。

山东中医药大学研究生处

选题依据（包括选题目的、意义及所选课题目前国内外研究的动态、水平等，并附主要参考文献及出处） 1.选题的目的： 肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖损伤的治疗方法诸多，采用关节镜技术诊断与治疗肩袖损伤可以更好的了解损伤位置，损伤程度及方便、快捷的治疗。肩袖损伤是引起肩周疼痛、肩关节功能障碍最常见的疾病之一,随着人民生活水平提高及人口老龄化,人们对肩关节的功能要求也越来越高。 2.选题的意义： 肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂，以40岁以上男性多见。青年人，绝大多数伴有严重外伤史。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50%。肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。早期由于人们的知识有限或者认识不清，肩袖损伤多采取保守治疗的方式，部分采用切开缝合损伤明显的肩袖，但是保守治疗造成肩关节活动功能紊乱现象，持续性疼痛，久之出现肩部肌肉萎缩，甚至出现肩关节习惯性前脱位等，严重者甚至导致肩关节废用。近年来随着关节镜技术的应用与发展，超声诊断，MPI检查,肩关节镜技术在肩关节损伤的诊断与治疗等方面的开展，以及人们自我健康意识的不断提高，在患者全身条件允许的情况下,建议关节镜微创手术治疗,关节镜技术在肩袖损伤方面的诊断与治疗正在逐步展开与发展，以手术技术水平的提高和骨科内固定器材的进展使这一目的成为现实，肩袖损伤的诊治与治疗观念发生变化的今天,怎样认识和发展前人对本病的分型及治疗,了解肩关节的稳定性因素,预防肩袖再次损伤、习惯性肩关节脱位及肩袖不愈合等并发症的发生,关节镜技术的应用和发展,为现在骨科医生所推崇和使用。 3.目前国内外研究的动态、水平 肩袖解剖 维持肩关节稳定的动力性机制主要是肩袖、肱二头肌长头以及肩胛带肌,由于肩盂关节面平而浅,肱骨头球状关节面是肩盂关节面积的3倍,盂肱关节在三维方向具有6个自由度活动范围,关节囊和关节周围韧带相对比较薄弱,盂肱关节的稳定性主要靠肩袖承担。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱组成,成袖套样附着于肱骨上端的大小结节,其腱性部分在止点处相互交织,形成腱帽样结构,牢固地将肱骨头包于关节盂内[1]。肩袖上方是喙肩穹,其间有肩峰下滑囊相隔,肩部活动不仅发生在肩肱关节,也发生在肩峰与肱骨头之间,有学者称其为第二肩关节。肩峰下有宽1.0～1.5 cm前窄后宽的间隙,有肩袖和肱二头肌长头腱通过,底部为肱骨头,顶部为喙突、肩峰、喙肩韧带构成的喙肩穹。正是由于这种解剖结构的关系,在肩关节外展活动时,夹在喙肩穹与肱骨头的肩袖容易遭受磨损和撞击。 肩袖生物力学 一个稳定的肩关节必须符合以下生物力学标准: ①当肩关节活动时在冠状面和横向面上; ②必须有一个稳定的力学支点; ③必须有一个完整的旋浮桥结构,即肩袖缆; ④必须有一个稳定的附着缘。肩袖的重要作用是加强关节囊,预防肩关节过度的前后运动。肩袖肌群以及肩部其他肌肉收缩时,在维持肱骨头和关节盂共同构成的凹面关节窝时形成凹面-挤压机制[2],形成所谓的密封关节腔,使肩关节保持稳定,保持正常滑液机制的连续性。Halder等[3]研究发现,凹面-挤压机制所产生的关节稳定程度与肩关节位置有关,当肩关节处于内收位时,关节稳定程度较肩关节处于外展位时大,这是因为肩关节处于内收位时肩袖肌群收缩使肱骨头处于关节窝的最深位置。 肩袖损伤的病因:1）创伤学说 创伤是年轻人肩袖损伤的主要原因,当跌倒时手外展着地,或手持重物,肩关节突然外展或扭伤而引起。外力越大,肩袖断裂越严重。手球、排球、乒乓球、水球运动员比较容易损伤肩袖[4]。2)血供不足 肩袖血管造影表明,在离冈上肌腱止点约1cm处有一个明显的血管稀疏区,称为Critical zone(危险区),当肱骨内旋或外旋中立位时,危险区血管最容易受到肱骨头的压迫、挤压而使该区相对缺血,这些缺乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。3)肩部慢性撞击性损伤 Neer[5]于1972年提出肩峰撞击学说,并认为95%肩袖损伤由于长期肩部撞击、磨损所致,而不是循环障碍或创伤所致。肩峰形态与肩关节撞击症密切相关,肩峰分为三种类型:扁平型、曲线型、钩型,在尸体解剖完全性肩袖损伤中,73%是钩型,24%是曲线型,3%为扁平型。 根据撕裂的厚度和位置,肩袖撕裂位于关节侧滑囊或者两侧都有: ①一级撕裂,撕裂的宽度<肌腱的1/4,厚度<3mm; ②二级撕裂,宽度<肌腱的1/2,3 mm<厚度<6 mm;③三级撕裂,宽度>肌腱的1/2,厚度>6 mm。根据肩袖撕裂大小分为四种:肩袖撕裂直径<1 cm为小撕裂;1～3 cm为中度撕裂;3～5 cm为大撕裂; >5 cm为巨大撕裂。 肩袖损伤多见于40岁以上的病人,特别是重体力劳动者及运动员。因肩袖及滑囊反复损伤、磨损而发生组织水肿、出血、变性甚至断裂而引起一系列症状,伤前大多数人无明显症状,伤后早期疼痛呈间歇性,夜间症状加重。在完全性肩袖断裂时,因丧失其对肱骨头的稳定作用,会严重影响肩关节外展功能。慢性损伤病史长者有肩袖肌群萎缩,若病程超过3个月,会出现继发性关节挛缩。特殊体征: ①肩坠落体征。②撞击试验。向下压迫肩峰,同时被动上举患肢,如在肩峰下出现疼痛或上举不能时为阳性。撞击试验中局部封闭疼痛消失,关节活动无障碍则撞击症成立;而疼痛部分缓解、关节活动仍有障碍,则可能为冻凝肩。③疼痛弧征。患肢上举60～120°出现肩前方或肩峰下区疼痛。④肩肱关节内磨擦音。明显的磨擦音多见于撞击症三期,尤其是伴有完全性肩袖断裂者。 肩关节疼痛是本损伤早期的主要症状。以夜间为甚,疼痛分布于肩前方及三角肌区域。患肢外展、上举困难,可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩,肩前方与大结节之间的间隙压痛,活动时可闻及或触及砾轧音,疼痛弧和垂臂试验阳性,有时可出现撞击试验阳性,冈上肌断裂者可出现上臂外展韵律紊乱。陈旧性肩袖断裂的患者,冈上、冈下肌发生废用性萎缩,而三角肌正常或反而肥大,这与肩胛上神经损伤,使其支配肌肉产生疼痛、萎缩等原因引起的肩关节功能障碍具有根本性区别。撞击注射试验,在肩部痛点局封后,若疼痛只有部分缓解,仍存在肩关节功能障碍,则冻结肩的可能性大。 Ｎｅｅｒ(1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期: Ⅰ期为年龄<25岁,病变可逆,活动时肩痛到活动期间痛,肩峰上区点状触痛有疼痛弧,抗阻力时疼痛加重; Ⅱ期为年龄25～40岁,反复创伤引起慢性肌腱炎,持续性肩痛,常于夜间加重,体征与Ⅰ期相似但更重; Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨改变,年龄在40岁以上。病史长,可以轻度肩痛到严重肩痛,夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限,被动活动大于主动活动。 根据肩袖损伤的不同程度,分别采用相应的治疗方法,且对其合并的骨折脱位做相应的处理,才能取得良好的疗效。 大多数慢性肩关节疼痛是由于肩袖在肩峰处反复撞击所致。早期表现为肩袖的局部水肿、出血,继之发展为肌腱炎,并伴局部纤维化。如撞击因素长期存在,最终导致肩袖撕裂。约95%的肩袖撕裂是由此而引起。误诊及漏诊都将延误治疗及影响疗效。由于引起肩关节疼痛的原因很多,除肩峰撞击、肩袖撕裂外,尚有肩关节周围炎、钙化性肌腱炎、肩关节不稳及骨性关节炎等。因此单靠临床检查难以准确鉴别,影像学检查是其诊断和鉴别诊断的主要手段。用于肩峰撞击、肩袖撕裂的影像学诊断方法有Ｘ线片、肩关节造影、超声显像及ＭＲＩ。上述方法诊断肩袖损伤的敏感性和特异性 上各家报道不一。 1.1） Ｘ线检查 常规X线检查包括上臂中立位、内旋、外旋位的前后位投照及轴位投照,显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。有学者报道X线对肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形的诊断,其阳性率78%,特异性98%[2]。X线对肩袖损伤诊断无直接价值,但可作为间接鉴别诊断依据,特别情况下可加摄结节沟间位X线片,以了解肩袖出口位有否狭窄。冈上肌腱出口部Ｘ线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄,测量肩峰-肱骨头间距(A-H)是十分重要的[6]，正常A-H间距的范围为10～15 mm,小于10 mm为狭窄,小于5 mm提示有广泛性肩袖撕裂[7]。慢性肩袖疾患的Ｘ线特征是肩峰下硬化呈眉毛征、间隙变窄,肱骨头、大结节、肩峰甚至肩锁关节的退变,骨赘形成、硬化和囊变。 1.2） 关节造影 造影是诊断肩袖撕裂经典的方法,有学者认为关节造影对肩袖损伤的敏感性和特异性均高,它对诊断肩袖部分撕裂的敏感性和特异性分别为70%和75%,双对比剂造影能提供肩袖的厚度、撕裂的大小位置和残端退变的情况,尤其对肩袖完全撕裂的诊断敏感性和特异性较高,但对肩袖部分性撕裂不能做出正确诊断。 年龄40岁以上,临床表现支持撞击征合并肩袖损伤者,经非手术疗法3个月以上无效;肩峰下冲撞性损伤伴突发性外展、外旋肌力丧失;慢性肩前痛伴肱二头肌长头腱断裂、顽固性肩痛,伴盂肱关节失稳者可行关节造影。患者平卧,消毒、局麻后,在Ｃ型臂Ｘ线机导视下,7号腰穿针自肩关节前方进入关节腔,确认在关节腔内后,缓慢注入混合液20ｍｌ(1%利多卡因10ｍｌ+ｌｓｏｖｉｓｔ10ｍｌ)。继之各方向运动关节,录像记录全过程并拍摄外旋、内旋、上举位后前位Ｘ线片。正常情况下肩峰三角肌下滑囊与关节腔不通,如有肩袖撕裂,造影剂自关节内漏入关节周围滑囊,此时肩峰下可见造影剂,为阳性发现。 1.3） 超声诊断 超声做为一种无痛、无创的影像技术,为肩袖的形态学以及生物力学研究提供了更多的解剖细节,William等[8]通过对44例肩袖损伤的肩关节进行超声检查的结果和手术中所见进行对比研究后,发现超声的敏感度、特异度和准确率分别为91%、86%和89%。 Ｂｒａｎｄｔ认为肩袖撕裂的超声诊断标准有:肩袖内回声中断、中央强回声带、无肩袖回声、肩袖内强回声团、局部回声区域变薄、扁平层状回声、薄的低回声影。超声诊断肩袖撕裂的优点是:无创性、可动态观察、可重复性、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂;操作方便、省时、费用低;能同时对二头肌长头肌腱疾患做出诊断;对肩袖撕裂术后随访具有独特的价值,其诊断的准确率为90%。缺点是:诊断标准不易掌握;诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。 1.4） ＭＲＩ显像 MRI被认为对于诊断肩袖损伤具有很高的敏感性和特异性,是临床首选的检查方法,它不仅能显示肩袖完全撕裂,还能直接显示肩袖内部及滑囊侧的撕裂。Sharlene等[9]对124例肩关节疼痛患者的MRI做了前瞻性研究,结果与关节镜下诊断(金标准)相比准确率为87%。MR在观察肩袖及周围软组织的结构异常改变及肩峰下异常、脂肪浸润方面,是其他检查无法比拟的,近年来在MR基础上结合肩关节造影形成MR造影术,是目前比较新颖的方法。GT-DTPA造影法是目前应用最广泛的技术,有学者报道利用GT-DTPA肩关节MR造影判定有无肩袖撕裂的敏感性、特异性和准确性为100%、94%和97%,这提示了它是一种诊断肩袖撕裂非常准确的方法。 ＭＲＩ影像中正常和异常解剖特征,冈上肌冠状斜位和矢状斜位Ｔ1像为中等强度信号,而在肱骨外侧大结节附着处肌腱部分为低强度信号(黑色),肌腹与肌腱连接处在肱骨头的上方。与冈上肌平行并在其上方的是肩峰三角肌滑囊,为一潜在的间隙,周围常有一薄脂肪层,Ｔ1像为高信号。冈下肌在冈上肌的内下方,紧靠其后的是小圆肌。肩胛下肌位于肩胛骨前方,轴位Ｔ1像为中等强度信号影。在附着于小结节以前的腱性部分与关节囊重叠为低信号。Ｔ2像脂肪的信号强度减低,而水的信号增强。ＭＲＩ肩关节腔造影既可直观地观察肩袖肌腱的形态和信号,又能够比较准确地评价肩袖损伤。根据文献报道,ＭＲＩ肩关节腔造影诊断肩袖撕裂的准确性可达100%。肩袖长期撞击后发生病理改变,ＭＲI影像表现为Ｔ1像肌腱区内增强的信号影。肌腱的外形也随之改变,如肌腱肌腹连接处回缩、肌腱的连续性中断。长期废用的肌肉信号强度增加,是由于肌肉萎缩后脂肪增多所致。作为继发改变,肩峰三角肌下滑囊脂肪层高强度线状信号影中断或消失。如果滑囊内有积液,Ｔ2像可见肩峰下高强度信号影,而脂肪信号强度减低。 参考Ｉａｎｎｔｔ'ｓ的分类方法(1991),根据病理改变的特征,将其分类。(1)肌腱炎:肌腱信号强度均匀增加,但无形态学改变,肩峰三角肌下滑囊脂肪层完整; (2)不全断裂:肌腱信号强度局限性增加,形态也发生改变,并伴肩峰三角肌下滑囊脂肪层连续性中断; (3)完全断裂:肌腱信号强度明显增加,形态明显异常,如肌腱连续性中断,肌腱肌腹连接处回缩,或明显的肌肉萎缩,即肌肉的信号强度增高,肩峰三角肌下滑囊脂肪层连续性中断或消失。 1.5)关节镜技术 1919年ＫｅｎｊｉＴａｋａｇｉ受膀胱镜和腹腔镜的启发,用直径7.3ｍｍ内镜检查膝关节结核的关节内部情况,开创了关节镜用于诊疗骨关节疾病的先河。1931年Ｂｕｒｍａｎ通过关节镜在尸体上观察的基础上首次提出肩关节镜。经过70多年的发展,肩关节镜技术已逐渐成为诊断和治疗肩关节疾病的重要方法。肩关节镜技术可以直视下观察肩关节内部及肩峰下的一些病变,以明确诊断,弥补了传统Ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ的不足,并可直接在镜下进行手术或指导切开手术方法的选择。在肩关节镜下进行手术,保持关节原有的解剖生理结构,创伤小,准确率高,且术后恢复快。肩关节镜技术已经成为许多肩关节疾病如肩关节盂唇撕裂、肩袖疾病、肩关节不稳的最佳诊疗方法[10]。 2.治疗方法 2.1） 保守治疗 非巨大撕裂,特别是伤后少于3个月者多数学者偏向于保守治疗。常见的方法有:休息制动、中药或非激素类抗炎药物口服、外用药物、封闭、牵引等,效果满意。非手术治疗适用于肩袖损伤的Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期的部分层厚撕裂患者,包括患肩的休息、局部冰敷、理疗、封闭以及肌力的训练,大部分患者经过正规非手术治疗可得到改善,并很大程度上恢复肩关节的功能。笔者建议对所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或活动量小的患者在开始时应采用非手术治疗,对于有肩袖撕裂同时伴有肩关节僵硬的患者先行非手术治疗,禁忌立即手术治疗[11]。 2.2） 手术治疗 手术治疗方法很多,经历过开放手术、小切口联合关节镜手术、全关节镜手术。但其目的都是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节功能。常见的手术方法有:1)单纯肩袖修补术,用于小的撕裂; (2)ＭｃＬｕａｈｉｎｇ法,是目前常用的方法之一; (3)肩袖手术同时行肩峰成形术,用于伴有撞击综合征者。常见的手术方法有:①单纯肩袖修补术。用于小的撕裂,且不伴有其他病理改变及撞击症者,肩袖缝合方法目前常用的有常规的冈上肌缝合法和锚钉固定缝合法。锚钉固定缝合优于前者,其优越性是锚钉直接固定于骨内,手术暴露少,创伤小,操作快,减少了肱骨大结节骨折的危险性[12]。②McLuahing法。是目前常用的方法之一,是在肱骨大结节上方使肌腱与骨固定或以肩袖残端埋入解剖颈骨槽内并固定。③肩袖手术同时行肩峰成形术。本法由Neer提出用于伴有撞击综合征者,包括切除喙肩韧带、增厚的肩峰下滑囊、肩峰前下部分,直至臂在上举外展时不发生撞击为止。④肌肉移位术[13]:在巨大撕裂不能应用常规方法修补的病例中,不少学者应用肌腱肌肉移位获得较好效果。 传统的开放重建对非巨大型肩袖损伤术后疗效比较满意,曾经是治疗肩袖损伤的“金标准”,但可导致严重的早期术后疼痛、三角肌剥离和/或肌力减弱、肩关节僵硬等并发症,由于小切口联合关节镜重建肩袖有较少的三角肌剥离,其技术操作与开放重建相似,已经逐步代替了传统开放手术[14]。近年来随着关节镜器械和关节镜下手术操作技术进一步完善,全关节镜下肩袖重建成为可能,它具有更少的术后疼痛、更少的关节内及软组织损伤、极低的三角肌剥离风险,更快速的功能恢复。对于部分性、中小型、大型和巨大型肩袖损伤,近年来国内外很多学者报道全关节镜下肩袖重建的疗效己完全可以与小切口联合关节镜重建的结果相近[15]。Shane等[14]对小切口联合关节镜及全关节镜下治疗肩袖损伤作了系统评价,认为这两种术式对肩袖损伤患者的关节功能及临床疗效有极大的提高,相对较低的并发症;二种技术在关节活动范围及功能恢复上没有区别,只是在术后并发症上,全关节镜技术略低而已。尽管全关节镜重建术有这些优点,但是这种全镜下操作需要大量的病例实践才能达到精通熟练,由于这种技术要求高,许多关节外科医生仍然认为小切口技术是肩袖重建的“金标准”。大型和巨大型肩袖损伤的重建一直是争论的焦点,有的医生认为这两种损伤类型及松解比较困难,修复术后失败率高。有学者认为高失败率是以前简单采用单排缝合锚钉技术,近年采用全关节镜下双排缝合锚钉技术大大降低了再次失败率。Laurent等[16]对125例肩袖损伤行全关节镜下双排缝合锚钉技术,术后随访至少2年,结果示:术前有效前屈从108°提高到术后147°,外展从术前94°提高到术后142°;只有12例修复失败。关于是否对不可修复性肩袖损伤进行关节镜下重建的争论很多[17]。总之与传统切开手术相比,镜下修复肩袖损伤的优点是:关节镜能直观地了解肩关节的退变,肩袖断裂的范围、大小、形态,同时可以治疗关节内并存的损伤与病变,避免了三角肌的剥离,软组织损伤较小,术后疼痛较轻,可以更早地进行功能锻炼。 术后并发症 ①肩袖重建失效:肩袖重建包括切开重建和镜下重建,均有较高的失败率,早期大多报道的结果为25%～35%[18],近期Laurent等[16]报道采用全关节镜下双排缝合锚钉技术再失败率降至11.43%。②肩关节僵硬:患者为了使疼痛减轻,常限制肩关节的活动,这预示肩关节僵硬已经开始,这一阶段通常持续4～12个月。当肩关节僵硬进一步发展时,则产生持续性钝痛(尤其在夜间),并常在肩关节达到新的活动范围极限点时出现锐痛。③内固定物拔出:在肩袖修复原位重建中,肩关节在内收位肩袖是否可拉在原位进行重建尚有争论,若在张力很大时强行原位重建,将导致内固定物拔出。有学者认为骨质疏松者用锚钉缝合易使锚钉拔出,导致肩袖缝合失败。但生物力学实验证明,缝合锚固定的方式在生物力学强度上优于骨隧道固定的方式。为增加缝合锚的抗拔出应力,术中缝合锚打入的方向应与肩袖肌腱平面成45°。 肩袖是维持肩关节稳定和肩关节功能的重要结构。肩袖损伤按其损伤的程度通常分为部分厚度损伤(ｐａｒｔｉａｌｔｈｉｃｋ-ｎｅｓｓ)和全厚损伤(ｆｕｌｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓ)。Ｅｌｌｍａｎ[19]将部分厚度损伤分为3类,即滑囊侧部分撕裂、肌腱间部分撕裂和关节侧部分撕裂。每一类根据撕裂深度又分为3度: Ⅰ度<肩袖厚度的1/4(3ｍｍ), Ⅱ度<肩袖厚度1/2(3～6ｍｍ), Ⅲ度>肩袖厚度1/2(6ｍｍ)。全厚肩袖损伤可分为小撕裂(<10ｍｍ)、中度撕裂(10～30ｍｍ)、大撕裂(31～50ｍｍ)和超大撕裂(>50ｍｍ)[20]。关节镜下肩袖损伤的修复应按力偶平衡原则,决定手术方案,并非所有的损伤都必须修复。对于部分厚度损伤是否需修复,取决于其是否会进一步发展,通常>50%厚度的损伤应该修补[21],Ｃｏｒｄａｓｃｏ[22]等研究发现滑囊侧损伤较关节侧损伤预后差,需手术修补。对于全厚损伤,关节镜适用于几乎所有适合切开修复的病例。Ｋｉｍ[23]等认为影响手术的结果的因素中肩袖撕裂程度比手术方式更重要。Ｉｄｅ[24]等将100例肩袖损伤患者分为2组,分别采用关节镜下手术和切开手术2种方案,平均随访49个月,结果发现关节镜组与切开手术组的疗效相似,说明疗效与术式无关,而与肩袖的损伤程度相关,小撕裂和中度撕裂的疗效要明显好于大撕裂和超大撕裂。Ｙｏｕｍ[25]等将84例肩袖损伤分为2组,分别采用单纯关节镜下修补术和关节镜辅助小切口肩袖修复术,进行2年以上的随访,总的满意率达98.8%,认为这2种术式的疗效及患者满意率相似。因肩部撞击症与肩袖损伤关系密切,在关节镜下注意检查肩峰下间隙和喙突下间隙是否正常,必要时可行肩峰成形术和喙突后外侧成形。关节镜下治疗肩袖损伤术式的选择常与手术医生掌握的技术及具体的损伤程度密切相关,包括单纯肩关节镜下修复术、关节镜辅助小切口肩袖修复术、肩峰下减压成形和肩袖修复术。目前肩袖修复技术主要有端端缝合术和铆钉固定术。对于部分超大撕裂肩袖的撕裂缘回缩,难以完全修补,可采取姑息性治疗。Ｍａｙｎｏｕ[26]等认为超大撕裂的肩袖损伤中撕裂缘回缩者,其疼痛的主要原因是肩袖断裂回缩后肱二头肌长头腱直接暴露与喙肩穹发生撞击。他们在关节镜下肱二头肌长头腱关节内段切断,将其近端固定在结节间沟治疗40例,满意率达86%,但肩关节功能有所损伤,建议将这种方法用于疼痛明显对肩功能要求不高的患者。 综上所述,肩关节镜技术日趋成熟,已成为治疗肩关节疾病的重要手段,但仍然有很多的问题需要解决。随着对肩袖损伤的病因及解剖力学、生物力学研究逐渐深入,关节镜广泛应用,尤其是关节镜器械的日益完善及术者手术操作技术成熟,镜下诊治肩袖损伤水平有了显著提高。虽然目前关节镜下肩袖重建术将肌腱固定在骨骼上较为困难,也无长期随诊研究,但是这些纯粹的关节镜手术方法将会更加广泛地被接受。必须清楚肩袖手术失败的最主要原因是韧带与骨的固定失败;再者肩峰成形术能否肯定有效地阻止肩袖进一步损伤尚无定论,肩袖修复术仍有较高的再失败率。肩袖损伤的分类、分期目前国际上尚无统一标准,疗效评分标准也不一致,这些都有待于进一步研究和完善。目前该技术在国内仍处于起步阶段,随着理论研究的深入,临床实践的积累、关节镜设备的更新,肩关节镜技术必将会进一步提高。 参考文献： 1 Abboud JA,Soslowsky LJ.Interplay of the static and dynamic restraints in glenohumeral instability.Clin Orthop,2002,400:48 2 李宏云,陈世益.肩关节不稳研究现状.Chin J Sports Med,2005,24(6):742 3 Halder AM,Kuhl SG,Zobitz ME,et al.Effects of the glenoidlabrum and glenohumeral abduction on stability of the shoulderjoint through concavity compresionjoint through concavity-compression:an invitro study.J Bone Joint Surg(Am),2001,83(7):1062 4 封旭华,陈世益,张鹏等.上海部分优秀肩上举项目运动员肩关节损伤调查分析.Chin J Sports Med,2006,3:344 5 erNe CS.Anterior acromioplasty for the chronic imingement syndrome of the shoulder:a preliminary report.J Bone Joint Surg(Am),1972,54(1):41 6 Franka,CordascoL,Bigliani U.Largeandmassivetears [J].Orthop Noth(Am),1997,2:179. 7 邹月芬,王德杭,王小宁等.不同体位肩袖和肩峰下空间关系的相关性研究.中华放射学杂志,2003,37(4):347 8 William D,Middleton MD,Ken Yamaguchi MD.Accuracy of ultrasound imaging of the rotator cuff in shoulders that are painful postoper-atively.The Journal of Bone and Joint Surg(Am),2003,6:1084 9 Sharlene A,Teefey MD,David A,et al.Midd-leton,MD,detection and quantification of rotator cuff tears.J Bone Joint Surg,2004,4:708 10 Prietto C.Arthroscopic shoulder treatment-what can and can not bed one[J].West Med,1993,159(4):484. 11 Terry C,Campbell S.Operrative orthopaedics 4 volumes set,10thEditon.Elsevier(Singapore)Pte Ltd,First Published,2005.2253 12 Demirham M,Atalar AC,Kilicoglu O.Primary fixation strength of rotator cuff repair techniques:a comparative study.Arthroscopy,2003,19:572 13 Cummins CA,Murrel GA.Mode of failure for cuffrepair with suture anchors identified at revision surgery.J Shoulder Elbow Surg, 2003,12:128 14 Shane J,Nho MD,Michael K,et al.Systematic review ofarthroscopic rotator cuff repair and mini-open rotator cuff repair.J Bone Joint Surg(Am),2007,89(3):127 15 Wolf EM,Pennington WT,Agrawal V.Arthroscop ic rotator cuff repair:4-to 10-year results.Arthroscopy,2004,20:5 16 Laurent L,Roman B,Bruno T,et al.The outcome and structural integrity of arthroscopic rotator cuff repair with ise of the double-row suture anchor technique.J Bone Joint Surg(Am),2007,89:1533 17 David M,Daniel P.Irreparable rotator cuff tears:what to do and when to do it,the surgeon's dilemma:JBJS.Org,2006,10:2293 18 Bennet WF.Arthroscop ic repair of full-thickness suprasp inatus tears(small to medium):a prospective study with 2-to 4-year follow-up.Arthroscopy,2003,19:249 19 EllmanH.Diagnosis and treatment of incompleterotat or cuff tears[J].Clin Orthop Relat Res,1990,254:64-74. 20 陈疾忤,陈世益,CeoraeAC Murrell.肩袖损伤的治疗进展[J].国外医学·骨科学分册,2004,25(3):92-94. 21 Williams GR,Kelley M.Managemen to frotator cuff and impingemet in juries in theat hlete[J].AthlTrain,2000,35(3):300-315. 22 Cordasco FA,Baker M,Craig ER,etal.Thepartial-thicknessrotator cuff tear:is acromio plasty with hout repair sufficient[J].Am J Sports Med,2002,30(2):257-260. 23 Kim SH,Ha KI,Park JH,etal.Arthroscopic versusmini-opensal vagerepair of therotator cuff teat:outcome analysis at 2 to 6 years'follow-up[].Arthroscopy,2003,19(7):746-754. 24 Ide J,Maeda S,Takagi K.Acompairson of arthroscopi can dopenrotator cuff repair[J].Arthroscopy,2005,21(9):1090-1098. 25 Youm T,Murray DH,Kubiak EN,etal.Arthroscopic ersus mini-openrotator cuff repair:acomparison of clinical outcomes and patient satisfaction[J].J Shouder Elbow Surg,2005,14(5):455-459. 26May nou C,M ehdi N,Cassagnaud X,etal.Clinical results of arthroscopic teno to my of the long head of the rotator cuff without repair:40cases[J].Rev Chirorthop Reparatrice Appar Mot,2009,91(4):300-306.

课题设计：（包括研究内容、研究方法、技术路线及可行性分析） 1.研究内容 1.1 病例来源 所选60例病例均为在2013年1月-2014年1月就诊于山东中医药大学附属医院行关节镜下肩袖损伤修补术的患者，所有患者骨折类型按Neer分型标准。 1.2 诊断标准 1）、有明显或轻微外伤史。 2）、肩部疼痛，活动功能受限。 3）、患侧肩部肿胀明显或者无明显肿胀，陈旧性肌肉萎缩、肩关节内收、外旋、抬举等功能受限， 移动肢体时疼痛加剧，按压或叩击肩部压痛点处疼痛加剧，肩关节功能障碍。 4）、MRI、关节镜下可明确诊断。 1.3 肩袖损伤分级 根据撕裂的厚度和位置,肩袖撕裂位于关节侧滑囊或者两侧都有: ①一级撕裂,撕裂的宽度<肌腱的1/4,厚度<3mm; ②二级撕裂,宽度<肌腱的1/2,3 mm<厚度<6 mm;③三级撕裂,宽度>肌腱的1/2,厚度>6 mm。 根据肩袖撕裂大小分为四种:肩袖撕裂直径<1 cm为小撕裂;1～3 cm为中度撕裂;3～5 cm为大撕裂; >5 cm为巨大撕裂。 1.4 纳入病例标准 1）、符合Neer分型的患者。 2）、新鲜或者陈旧性肩袖损伤，保守治疗无效患者。 3）、术后能够定期复查并能够配合本研究且观察资料完整者。 1.5 排除病例标准 1）、不符合上述纳入标准者。 2）、病理性损伤患者或患有代谢性、内分泌性肌炎的患者。 3）、合并患有严重内科疾病或无法进行功能锻炼者。 4）、术前出现切口处皮肤、肌肉组织坏死的患者。 5）、观察资料记录不完整者。 1.6 病理的剔除和脱落标准 1）、纳入后发现不符合纳入标准的病例，应予以剔除。 2）、患者的依从性差，或发生严重不良事件，影响治疗的有效性及安全性，发生严重并发症、特殊生理变化不宜继续接受治疗者等均为脱落病例。 3）、患者中途自行退出治疗或者患者死亡。 2.研究方法 2.1 分组 本次研究共有146例病例，按照患者术前、术后症状、活动功能改变进行对照观察研究。 2.2 观察指标与疗效评定标准 观察指标：①平均手术时间。 ②术中平均出血量：由负压引流血量和纱布浸血量构成。引流瓶实际血量为引流总量减去冲洗液量；完全浸透的纱布按每块 20 ml 血量计算。 ③平均住院时间。④损伤愈合时间。 疗效评定标准：拍MRI，以末次随访时肩关节功能评定手术疗效。 参照肩关节功能评分法评定疗效，分优、良、差3 个等级。 2.3 统计学处理 采用 SPSS 16.0 统计学软件进行处理。 两组计数资料（性别、损伤类型以及术前、2术后肩关节功能）数据比较采用 χ检验，计量资料（年龄、手术时间、住院时间、损伤愈合时间）数据用（x±s）表示并采用t 检验。 P <0.05 为差异有统计学意义，P <0.01 为差异有显著统计学意义。 2.技术路线图 选择符合纳入病例标准的患者 依据术前评分标准情况 依据患者术后愈合评分情况 进入随访统计患者损伤愈合时间、参照评分标准术后愈合进行功能评分 对收集的术前、术后患者的数据进行统计学分析

3.可行性分析 肩袖损伤关节镜下治疗对骨科医生是一巨大挑战，一是因为肩袖损伤于伴有严重骨质疏松及较多内科疾患的高龄患者，使得手术和麻醉风险均较高，严重骨质疏松患者，关节镜下修补术后，疗效差，并发症多，术后愈合差，很容易出现再次损伤可能;二是肩袖损伤诊断、诊疗方法及技术有限，对复杂的肩袖损伤进行准确诊断及观察困难;三是目前关节镜技术应用于肩袖损伤诊断与治疗，尤其是陈旧性肩袖损伤出现肩关节不稳定性现象及持续性肩关节疼痛诊断困难，诊断不清晰，治疗方法多样，关治疗方法多样。因此，对肩袖损伤进行准确诊断并选择合适的治疗方法，对于保障治疗效果至关重要。 -4- 本课题特色、预期取得的结果 1.本课题特色 本课题讲述了关节镜下肩袖损伤的诊断与治疗临床疗效研究，且通过在手术时间、住院时间、损伤愈合时间、肩关节功能评分等方面进行系统的统计分析，关节镜下诊断与治疗肩袖损伤取得良好效果。 2.预期取的结果 在手术时间、术后愈合时间及术前、术后愈合后肩关节功能恢复评分方面，关节镜治疗肩袖损伤疗效优良。 课题进度安排及经费预算 1.课题进度安排 （1）2014年04月-2015年12月收集病例。 （2）2015年9月开始整理病历。 （3）2015年11月写论文。 经费预算 查阅文献约700元，论文撰写及打印约2300元，共计3000元。

考核小组 组 成 组长 成员 成员 成员 成员 秘书 姓 名 职 称 所在单位教研室（科室） 签 名 考核小组综合评议 意 见 考核组长签名： 年 月 日 开题评议通过开题（ ） 重新开题（ ） 结 果 注：请在相应（ ）内划√ 教研室（科室）意见 教研室（科室）负责人签名： 年 月 日 学院意见： 学院负责人签名： 年 月 日