科室 得分 工程 分值 质量标准 一 般 资 料 病 情 掌 握 5 分 1 责任护士跟查房 扣分细那么 责任护士未跟医师查房 分值 2分 1分/项 2 床号，姓名，性别，年龄，一般资料不知晓 主管医生 1 主要诊断或第一诊断 2过去史，既往史 3现病史，住院原因，临床表现 诊断答复不正确 病史不清，用药史，药物、食物过敏史不知晓 主要原因，病情不知 20 分 1分/项 1分/人 1分/项 1分/项 4治疗措施：主要用药和目的，主要治疗不知晓；手术名称或日期不手术名称和日期，输血及血知晓；血型饮食不知晓 型，饮食治疗 5目前身体状况或手术后恢复状况，睡眠，大小便，活动情况，精神心理 6伤口及引流管 主要病情不掌握 1分/项 伤口部位，引流管留置与拔出不知晓 1分/项 异常情况不知晓 异常情况不知晓 伤口情况不掌握 红肿，渗液，敷料下积液积血 敷料要求不符，标签不清不明，通路不畅 病情异常未及时发现并汇报 输液巡视，记录频次未按要求 1分/项 2分/项 1分/项 1分/项 2分/项 病 情 观 察 30 分 1神志，意识，主诉，心理 2五大生命体征 3伤口情况 4输液观察，穿刺局部、导管通路 5用药及用药后反响 不知效果，不良反响未观察，未知晓 1分/项 未按制度执行，观察，巡视，记录 无重点药物观察制度 护士不知晓本科室重点药物观察要求 6置管及引流 7主要辅助检查的阳性结果 8皮肤 9口腔，会阴，下肢 10 生活自理程度 11主要护理问题 1心理护理 2生活护理 刻度，在位，引流液量，颜色，性质 主要结果不知晓 皮疹，骨突出部位情况不知晓 异常不知晓 不准确 不符合实际或漏项 没有方法，效果差 不符合根底护理效劳工程频度及标.
1分/项 1分/人 护 理 措 施 35分 准 3饮食护理 未表达或不到位 饮食不符合病情 评估与实际不符 4体位护理 体位与病情不符 体位不适，未放置功能体位 5伤口护理 有潮湿，包扎带松，脏 未予保护 6用药护理 口服药及外用药 未及时帮助解决患者需求 未按时给药 未服药到口 给药方法不准确 用药剂量有误 未注意药物特性 7输液护理 输液导管固定牢靠 敷料更换 保持输液通畅 药物使用标准 未按要求巡视病房 输液滴速与药物要求不符 记录滴速与实际滴速不符〔〕 输液病人无输液记录或不正确 贴膜使用标准，更换频次符合标准 固定胶带标注缺项穿刺日期，更换日期，时间和更换者签名 治疗前后未封冲管 未根据药物的性能，用法不对 用药后考前须知不知晓 不良反响处置部到位 8导管护理 导管妥善固定无扭曲，保持通畅 管壁清洁 导管未按要求固定 导管有牵拉现象或扭曲，受压或引流不畅 引流袋或瓶更换操作部标准，超期使用 1分/人 1分/人 敷料有潮湿，卷边，污染，及时更换 1分/项 1分/人 1分/人 引流管管壁或引流瓶不洁 固定或放置不正确，未起到引流作用 9并发症的预防与护理 肺部感染，泌尿系感染，导管植入感染，伤口及深部组织感染，吻合口瘘，伤口裂开 无相应的预防措施 未进行宣教 不知考前须知 措施不落实 .
1分/项 1分/项 防范不力 10平安管理与护理 风险告知 预防措施 未评估或评估有误 无效告知 记录不准确或不及时 措施不力或不到位，无改良措施 健康10分 包括，入院，出院，用药，饮未进行相应的健康教育或患者不知教育 食，检查，术前术后，导管保晓。 护，功能锻炼，平安等指导，建立健康行为。 检查日期 检查者姓名
1分/项 .
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