黄褐斑协议

黄褐斑协议

姓名 性别 年龄 电话 家庭地址 身份证号码 备注黄褐斑位置：面颊□ 颧骨□ 脑门□ 外眼角□ 眉骨□ 下巴□ 上唇□ 鼻头□ 鼻梁□ 太阳穴上□ 眉心□ 鬓角 □ 注明：此协议只针对黄褐斑，其它皮肤问题不在治疗范围 面部其它皮肤问题：真皮斑□ 雀斑□ 红血丝□ 颧骨发红□ 痘□ 痘印□ 疣□ 痣□ 铅汞中毒□ 效果备注：黄褐斑轻度1个月左右□ 中度2-3个月左右 □ 严重的6个月左右 □ 备注：不能祛除的部位 只能淡化部位 可以改善的部位 反应：祛斑的过程中加速面部血液循环，皮肤会出现发红和排黑色素的反应，个别顾客皮肤敏感的、长期使用祛斑产品、多次祛斑失败的，祛斑过程中的反应较大，斑掉后修复时间也比较长。 备注： 顾客认可我院祛斑方法，自愿使用祛斑方法进行面部祛斑，经双方协商，自愿订立如下协议： 1、针对黄褐斑顾客，承诺在所制定的疗程结束后，接受祛斑的顾客面部黄褐斑没有被祛除的，我院将退还治疗费用。中途因自身原因停止祛斑的，在祛斑过程中接受不了反应的不配合祛斑疗程的合同无效，重新治疗需支付新的费用。 2、在接受祛斑时已清楚我院祛斑的程序、方法及反应；因个人的斑况及配合程度不同，故每个顾客祛斑时间长短各异。程度轻者：约需28天左右；程度一般者：约需2至3个月左右；程度严重者：约需6-9个月。 3、达到祛斑效果后，为保证斑的不易反弹，顾客需不间断使用保养液或本院其它产品，祛斑结束后没有配合长期使用后期保养产品而导致斑反弹的，本院概不负责，重新祛斑需要支付新的费用，保养液每月1-2瓶，中药面膜调护7天一次，费用自付 4、顾客必须严格遵守祛斑疗程，每天按时使用产品，如借故间断祛斑疗程或不使用疗程中所配套产品，达不到预期疗效及产生其它不良反应，一切后果由顾客自负。 5、在我院接受祛斑，必须按我院要求使用，按时按量，严格履行祛斑及保养签字手续，否则，产生一切后果均由顾客自负。 6、在祛斑过程中，严禁饮用刺激性强的食物，如酒、辣椒、海鲜、易过敏的食物。同时，避免强光长时间刺激照射。在脸部严禁使用其他祛斑产品或药物，否则出现皮肤过敏或其他异常反应，后果由顾客承担。 7、在达到祛斑效果后，应立即与我院办理签字手续。顾客不得以任何理由拖延或拒绝出院时间，否则，我院有权停止治疗，由此造成的一切后果，顾客自负，我院不承担责任。 8、在祛斑和保养期间，顾客必须按照我院提供的《去斑液或黄褐斑套盒使用说明书》和《保养液使用说明书》两个附件内容，严格遵守，认真操作。如不按照两个附件内容要求操作，产生一切后果，由顾客自负。两个附件内容与本协议书同具法律效力。 本协议壹式两份，双方各执壹份，双方自签字之日起生效 院方签字生效 顾客签字 签约时间： 年 月 日 祛斑美容史 对 黄褐斑顾客的效果承诺 祛斑研究所