药品不良反应记录表

部分：电话：记录日期：年月日

性别：男□女□ 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 患者姓名 出生日期： 年月日 民族 体重(kg)

联系方式 既往药品不良反应/事件情况： 有□无□不详□ 不良反应/事件 名称： 不良反应/事件发生时间： 年月日 病历号/门诊号 原患疾病： 不良反应/事件过程描述（包含症状、体征、临床检验等） 不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）： 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 生产厂家 批号 批号 用法用量 用药起止时间（日期、时分） 国内外有无类似不良反应（包含文献报导） 国内外有无类似不良反应（包含文献报导） 怀 疑 药 品 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 并 用 药 品 用法用量 用药起止时间（日期、时分） 不良反应/事件的结果： 治愈□好转□有后遗症□表示： 死亡□直接死因： 死亡时间： 年月日 对原患疾病的影响： 不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表示： 导致死亡□ 可疑物品、药品收集、封存情况 可疑物品、药品送检情况 检验结果 不良反应/事件后续调查、分析： 品种： 状况： 时间： 是□ 否□物品、药品名称： 细菌： 有□ 无□ 菌种： 热原：是否合格 是□ 否□ 不良反应/事件及分类判定 不良反应 □ （ 新的□ 严重□ 一般□） 不良事件 □ 不良反应关联肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 性评价 不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）： 记录人： 陈述人职业（医疗机构）：医生□药师□ 护士□ 其他□陈述人签名： ◇不良反应/事件分析

1．用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有□无□

2．反应是否符合该药已知的不良反应类型？是□否□不明□

3．停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□不明□未停药或未减量□

4．再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□否□不明□ 未再使用□

5．反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解

释？是□否□不明□

◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：

①引起死亡 □ ②致畸、致癌或出生缺陷 □ ③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 □ ④对器官功能发生永久损伤 □ ⑤导致住院或住院时间延长 □