宫缩乏力性产后出血的处理
张 燕
内蒙古乌海市妇幼保健院产科 内蒙古自治区乌海市 016000
【摘 要】产后出血居我国产妇死亡原因首位，宫缩乏力是产后出血最常见的原因。明确出血原因后，应及时做出处理，果断采取有效措施。有效按摩子宫、尽早使用缩宫剂，熟练的宫颈、宫腔操作及手术治疗，均是防治产后出血的重要措施。
【关键词】产后出血；宫缩乏力；缩宫药物治疗；宫颈缝合；手术治疗
1产后出血的概念
产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。是分娩期的严重并发症 [1]。其发病率占分娩总数的2%-3%。由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难，估计失血量偏少，实际产后出血发生率更高。
2宫缩乏力性产后出血的病因
宫缩乏力是产后出血最常见原因。妊娠足月时血液以平均600ml/min的速度通过胎盘，胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，同时，其周围的螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制。所以任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血[1]。
3宫缩乏力性产后出血的保守治疗
产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时间内大量失血，可迅速发生失血性休克，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。一旦发生宫缩乏力性产后出血，应及时做出处理，果断采取有效措施。 3.1 按摩子宫
这是传统的、最方便、最直接的促进子宫收缩的方法之一。可于腹壁按摩宫底，亦可腹部阴道双手压迫子宫，按摩时应均匀而有节律，使子宫轮廓清楚、阴道出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。3.2宫缩剂的应用
按摩子宫的同时，应尽早使用缩宫剂，常用的药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物。
（1）缩宫素具有起效快、副作用少，价格比较便宜的优点，一直是促进子宫收缩的首选药物。常规的方法是胎儿娩出后10u或20u直接肌肉注射，产后出血时，可静脉滴注20u或宫颈注射20u。同时可以给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，有理论证实催产素对子宫平滑肌的收缩作用是通过钙离子而完成的。当体内血钙浓度降低时，即使高浓度的催产素也不能有效地引起子宫平滑肌细胞
的动作电位，无法改善宫缩乏力状态。另外，钙离子是凝血因子Ⅳ，在多个凝血环节上起促凝血作用。因此，钙离子在产后止血过程中有着重要的作用。
（2）麦角新碱能选择性的兴奋子宫平滑肌，引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌血管而止血。与缩宫素不同，它的作用比较强而持久。由于注射麦角新碱可引起恶心、呕吐以及血压升高，因此心脏病、妊娠期高血压疾病患者慎用[2]。
（3）前列腺素衍生物的应用 。a. 米索前列醇片：它是PGE1的衍生物，可有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血，应用缩宫素治疗产后出血无效时，应尽早使用米索前列醇片，具体的使用方法：米索前列醇片400—600ug舌下含服或肛塞，近年来研究舌下含服时部分患者会出现恶心、寒颤等不适，故多采用直肠给药。粘膜吸收快，治疗效果好，安全简便。由于米索前列醇片与缩宫素有协同作用，故可与缩宫素联合使用。b. 卡前列素（欣母沛）：与米索前列醇相比较，它的半衰期更长，生物活性增强，使用剂量明显减少，胃肠反应显著减轻，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。它可直接注射于宫体。c. 卡前列甲酯（卡孕栓）：它是PGF2的衍生物，用法是每次2-3mg经阴道或直肠给药，吸收快、代谢快。在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无明显影响，可用于妊娠期高血压疾病产后出血的治疗[3]。治疗宫缩乏力性出血，它具有与米索前列醇类似的效果，两种药物可替代使用。3.3 宫颈钳夹术
宫缩乏力时，不断按摩子宫，往往宫底收缩加强，但子宫下段仍收缩欠佳，宫颈较软、较大，呈“喇叭”状或“一字”型，且后唇较薄，此时可行宫颈钳夹止血。充分暴露宫颈后，取卵圆钳分别于宫颈两侧钳夹宫颈，主要是通过钳夹压迫子宫颈旁的压力感受器及宫颈管的神经末梢，反射性地引起子宫收缩，从而达到止血的目的。3.4 宫颈缝合术
子宫下段收缩差，宫颈较软、较大，行宫颈钳夹术难以止血时，亦可采用宫颈缝合术。具体方法：充分暴露宫颈，分别于3、9点处缝合宫颈2～3厘米，使宫颈缩小，进
而起到快速止血的效果。可间断或连续缝合宫颈浆肌层，不穿过粘膜，所以不会导致宫颈管狭窄，不影响宫腔血排出。缝线可使用可吸收线，无需拆线。此方法止血效果显著。近一年内，我院有18例患者使用此方法，均成功止血。产后随访无一例患者出现宫颈管狭窄及粘连。3.5宫腔填塞术
也是一种传统而有效的急救方法，助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽6～8cm、长1.5～2m、4～6层不脱脂棉纱布条自宫底由内向外有序地填紧宫腔，压迫止血，24小时后取出纱条，取出前使用宫缩剂，并给予抗生素预防感染。但填塞时若留有空隙或填塞不均，易发生隐匿性出血。此方法需较有经验的妇产科医生操作。
4宫缩乏力性产后出血的手术治疗
若经以上保守治疗效果不佳，仍出血不止时，则需尽快行手术治疗。包括子宫压缩缝合术、结扎盆腔血管、血管介入性治疗及子宫切除术，无论采取哪种术式，均需要有丰富临床经验的上级医师操作。
总之，快速、有效的止血是治疗产后出血的关键。在缩宫、止血对症治疗的同时，应快速建立静脉通道，补充血容量，防治失血性休克、及时纠正酸中毒，失血较多时，应尽早输血治疗，监护患者生命体征变化的同时一定要观察全身状况，尿色、尿量，防治心衰及肾衰的发生，并给予抗生素预防感染。产后出血威胁着每一位孕产妇的生命安全，所以消除孕妇紧张情绪，正确的处理产程，积极处理产科合并症，不断提高我们的医技水平、才能更好的预防并减少产后出血的发生，挽救患者的生命。
参考文献
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:211-214.
[2]严宇,孙江川,常淑芳.宫缩乏力性产后出血治疗现状[J].华西医学,2010,26(2):149-151.
[3]尧晓云,姜晨辉.卡孕栓在产科中的临床应用[J].社区医学杂志,2007(15):54-55.
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