鼻中隔偏曲黏膜下矫正的手术技巧

・交流园地・　２００８年ｌ１月第５卷第３ｌ期　鼻中隔偏曲黏膜下矫正的手术技巧　汪桂英　ｆ江苏省徐州市铜山县中医院耳鼻咽喉科，江苏铜山２２１００９）　【摘要】目的：探讨鼻中隔手术方法，避免鼻中隔术中发生洞穿，术后鼻中隔血肿，鼻中隔穿孔。方法：回顾１９９８～２００７　年４７例鼻中隔偏曲手术的临床资料，前部偏曲１７例，高位偏曲１６例，低位偏曲５例，高位偏曲伴低位嵴状突起７　例，前部偏曲伴后部低位矩状突起２例。４７例患者中有４２例合并不同程度的鼻窦炎，２６例患者伴有一侧或者双侧　下鼻甲肥大，２３例行鼻内镜下手术。结果：所有患者鼻中隔均获满意矫正，有１例鼻中隔血肿，２例出现洞穿。结论：　切口和照明影响手术疗效，掌握手术的技巧，可以减少术中洞穿、术后鼻中隔穿孔的发生。　『关键词１鼻中隔偏曲；鼻中隔矫正；手术技巧　ｆ中图分类号１　Ｒ７６５．３＋１　［文献标识码】Ｃ　［文章编号】１６７３—７２１１（２００８）１１（ａ）一１５６—０２　３讨论　鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，鼻中隔偏曲　黏膜下矫正术是矫正鼻中隔偏曲的根本措施，我院１９９８～２００７　鼻中隔矫正术的目的是解除由鼻中隔引起的鼻塞、头痛　和鼻腔出血等症状，减轻鼻腔神经末梢的应激状态，为相应　器官的功能恢复创造条件。研究表明，鼻中隔偏曲特别是高　位偏曲与鼻窦炎发病密切相关团。高位偏曲的鼻中隔影响鼻　窦的引流，矫正鼻中隔偏曲尤为重要。高位偏曲的鼻中隔矫　正后有利于鼻腔外侧壁的手术操作和术后中鼻道的处理，对　防止鼻腔粘连和鼻窦炎的复发有重要意义。矫正后因棘突或　嵴引起鼻腔出血或压迫鼻腔外侧壁引起的头痛可得到改善。　鼻内镜下行鼻中隔矫正术，和传统手术相比，有照明好、术野　清晰、易于剥离的优点，特别是对后端、高位偏曲和骨偏曲暴　露不充分的患者有较大的优势圈，提高了手术疗效。　年共手术治疗４７例鼻中隔偏曲患者，参照耳鼻咽喉手术学嗍和　有关文献报道，积累了一定的临床经验，现报道如下：　１资料与方法　１．１一般资料　４７例患者中。男性２８例，女性１９例，年龄１６～４５岁。主要　症状为鼻塞、头痛。部分患者有反复出血、嗅觉减退。所有患者　术前均做鼻窦ＣＴ．了解偏曲部位和是否有鼻窦炎。４７例患者　中，前部偏曲１７例，高位偏曲１６例，低位偏曲５例，高位偏　曲伴低位嵴状突起７例，前部偏曲伴后部低位矩状突起２例。　４７例患者中有４２例合并不同程度的鼻窦炎，２６例伴有一侧　或双侧下鼻甲肥大．２３例行鼻内镜下手术。　１．２手术方法　鼻中隔手术最易出现的并发症是鼻中隔穿孔，术中预防　鼻中隔洞穿关键在于：①切Ｅｌ部位要在鼻前庭皮肤与黏膜交　界的皮肤侧，此处组织韧性好，可扩张性强，剥离不易撕裂，　这与陈恩凤吼点一致，如低位偏曲，可延长切１：３。如黏膜糜烂，　患者取半卧位．１％的卡因１０　ｍｌ加ｌ‰肾上腺素１　ｍｌ的　湿棉片置双鼻腔表面麻醉。１％利多卡因ｌ０　ｍ１加肾上腺素　３滴做双侧鼻中隔黏骨膜下浸润麻醉。２４例在传统方法下进　行，２３例在Ｏ。或３０。鼻内镜下进行。切口选在左侧鼻腔，鼻前　庭皮肤与黏膜交界处的皮肤侧，如有低位偏曲，切口适当向　用红霉素眼膏涂布，待黏膜基本正常后再行手术。②剥离要确　保在黏骨膜下进行。在切口上选择５　ｍｍ区域用小圆刀片轻　刮，用１％ｏ肾上腺素小棉球止血，显露白色软骨面，用薄的剥　鼻腔底部延伸，形成Ｌ型，切口长度大于偏曲部位３～５　ｍｍ。　切开黏膜后，如有出血，影响手术视野，用肾上腺素小棉球彻　底止血，以便清晰辨认黏骨膜。用比较薄边缘钝的剥离子，撬　起切口边缘，显露白色的软骨表面，黏骨膜下钝性剥离直至　暴露整个偏曲部位，在原切口后方２～３　ｎｌｎｌ处切开软骨层．　离子撬起切Ｅｌ边缘，上下剥离，由前向后剥离到鼻中隔软骨　与梨骨的交界处，能感觉到明显阻力，表明在黏骨膜下，此时　可以在原基础上放心地上下剥离。鼻中隔嵴或棘是最容易造　成穿孔的，要确保一侧黏骨膜完整，可以边做边压折嵴突或　棘，从周围逐渐剥离。如粘连明显，不能完全剥离，则终止手　并分离对侧黏骨膜，范围和左侧相同。插入鼻中隔牵开器，回　旋刀切取鼻中隔软骨约１．５　ｃｍｘ１．５　ｃｍ大小，置人生理盐水　中备用。去除偏曲的筛骨垂直板、梨状骨，如为低位偏曲．鱼　尾凿凿去腭骨鼻嵴。彻底矫正后，黏膜复位铺平。有下鼻甲肥　术，以免造成永久性穿孔。③鼻中隔软骨层的切１：３，要在原切　１５后方２～３　１ＴＩ１ＴＩ处，用刀片切一个２　ｍｍ长切口，仅切开软骨　的２／３，用剥离子向上后方斜坡式放入软骨切口内，适当力量　撬起鼻中隔软骨，上下移动，确定在黏骨膜下时．用剥离子在　大者，行下鼻甲部分切除术；合并鼻窦炎严重者，行钩突切除　筛窦开放术。缝合切口３－４针，双鼻腔凡士林纱条填塞。术后　４８　ｈ取纱条，５　ｄ拆线。　小切ＶＩ处下拉，形成鼻中隔软骨层完整的切口。④如果术中　出现洞穿，一侧黏膜完整者，一般不会引起鼻中隔穿孔。如果　两侧都有洞穿，将术中取下的鼻中隔软骨修剪好重新放回术　腔，以利于黏膜移行复位。　鼻中隔矫正术，另一种常见并发症是鼻中隔血肿．４７例　２结果　所有患者鼻中隔均获满意矫正，随访６个月～１年，临床　症状消失或明显改善。１例鼻中隔血肿，经切开刮除血凝块　治愈；２例出现术中出现洞穿，术后经换药，愈合良好，未出　现穿孔　［作者简介】汪桂英，主治医师，从事耳鼻咽喉科方面的研究。　１　５６巾国医药导报ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ　患者中１例出现血肿，与患者有过敏性鼻炎、反复打喷嚏有　关。因此，围术期控制过敏性鼻炎，也是手术成败的关键。为　了防止术后出现鼻中隔血肿，术中应该将术腔的碎骨片清除　干净，并将偏曲的鼻中隔矫正成中间位，复位后的双侧黏骨　（下转第１５９页）　２００８年１１月第５卷第３１期　・交流园地・　于国外Ｆｕｉｉｉｆ２】的１４．０％与国内尹延河网的１６．８％之间。一般认　为继续出血的高发时间是发病后６　ｈ内，少数在６～２４　ｈ内嗍，　２４　ｈ后几乎不再出现继续出血，２４　ｈ后血肿扩大考虑为再出　高危人群进行止血治疗有可能阻止继续出血。首选药物为重　组活化的Ⅶ因子ｆｒＦＶＩＩａ１，现正处于临床试验阶段，在基层中不　能普及。我院选用立止血与二乙酰氨乙酸乙二胺于起病３　ｈ使　用及有以上危险因素者起病６　ｂ内使用可起到比较好的效　血，故２４　ｈ后血肿扩大不计算在内。　３．２脑出血后继续出血的相关因素分析　果　起病２４　ｈ后使用增加了迟发性脑缺血及其他血栓性并　发症的可能性。　３＿３Ｉ３血压明显升高者降低血压血压增高是继续出血的重　本例继续出血特点为早期应用甘露醇；血压显著升高；　出血部位在丘脑及血肿形态不规则；肝功能及长期酗酒者有　明显关系；还有一些与不适当的护理、频繁搬运、患者比较烦　要因素，血压增高不利于止血，本研究已证实了这点。我们普　遍担心降低血压可降低脑组织的灌注压，从而加重血肿周围　脑组织的血液供应障碍，事实上血压增高是应急反应，对于　血肿量较小的出血，早期血压增高不是颅内压增高的表现，　躁有关。①血压急剧增高在一定程度上反映原有的脑动脉硬　化程度较重及出血由于“Ｃｕｓｉｎｇ反应”向脑内的灌注压升高。　脑出血后大部分患者（占７６％）在发病后６　ｈ内血压开始升　高．６～１２　ｈ血压升高者占１８％，余下的在２４　ｈ内升高。继续　出血组与对照组收缩压有显著性差异。血压＞２５０　ｍｍＨｇ继　所以降低血压于一定的高度不会降低脑灌注压。由于收缩压　到２００　ｍｍＨｇ继续出血明显增加。故降压目标是收缩压１８０～　２００　ｍｍＨｇ，含服卡托普利与依那普利安全有效，虽然拉贝洛　尔、乌拉地尔更安全有效，但难以在基层中普及。　续出血的发生率增加到３３．３％，故降低收缩压到２００　ｍｍＨｇ　以下可明显减少继续出血的发生率。②从以上结果看出，丘　脑出血更易发生继续出血，约占５５．５％，与该部位的血肿易　于破入脑室、局部有更大的顺应性有关，相对增加了压力梯　３．３－４甘露醇运用的时间问题甘露醇使血肿以外的组织脱　水后，可使血肿一脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血　肿扩张或加重活动性出血，另一方面由于甘露醇将脑组织液　迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升　高，加重活动性脑出血。本例早期使用甘露醇，继续出血率明　显增加，故脑出血患者首次ＣＴ检查后应采取积极的措施，维　持患者的生命体征，严密观察病情变化，２４　ｈ后复查ＣＴ，若　度而难于压迫止血。③血肿扩大的机制已有证据　表明是出　血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血，而不是原有破裂　血管的继续出血．故血肿不规则意味着多根血管的活动性出　血，本例也证明了不规则血肿继续出血率明显增加。④部分　长期大量饮酒患者可造成对肝脏的慢性损害，肝脏合成凝血　因子及凝血酶．故肝功能异常及长期酗酒者可造成凝血功能　病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，这　时病情渐人脑水肿高峰期．使用甘露醇可帮助减轻脑组织水　肿。如脑出血量小、怀疑有颅内压升高也一般于６　ｈ后使用，　可先选用速尿，然后根据情况小剂量甘露醇１２５　ｍｌ静脉滴　注。只要怀疑有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。　头颅ＣＴ证实丘脑出血与血肿不规则者因继续出血的几　率明显增加，故对ＣＴ证实部位在丘脑及血肿不规则患者需　障碍而难于止血。故其继续出血率明显增加。Ｆｕｊｉｉ认为预测　血肿扩大的５个独立因素按强度依次为：起病至入院时间　短，酗酒，意识障碍，血肿外形不规则，纤维蛋白原水平低。酗　酒是一个明显增加血肿扩大的预测因素，本例占到了３８％　ｆ１７／４５１：本例血肿扩大的主要原因为不适当使用甘露醇圈，早　期使用甘露醇共３９例ｆ占８７％）发生了继续出血。　３．３防治方法　高血压脑出血后继续出血是引起神经系统症状恶化的　重要原因，应充分认识继续出血的机制及危险因素。并采取　严密观察病情变化，早期采取正确的治疗措施防治血肿扩大　引起的神经系统症状的加重。　【参考文献】　【１］中华医学会第四次脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点ｌＪＩ．中　华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３８１．　　１２ｌ　Ｖｕｊｉｉ　Ｙ，Ｔｓｋｅｕｅｈｉ　Ｓ，Ｓａｓａｋｉ　Ｏ，ｅｔ　ｏ１．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｒｅｄｉｅｔｒｏｒｓ　适当的治疗措施避免，我院多年的诊疗体会总结如下：　３．３．１一般治疗尽量减少频繁搬运，避免刺激，比较烦躁的　患者适当镇静，给予氯丙嗪５０　ｍｇ、异丙嗪５０　ｍｇ加入５％　ＧＮＳ　５００　ｍｌ中持续静滴０．５～１．０　ｍｌ／ｍｉｎ。如患者有躁动应加　快滴速，如为止痛，只需患者不达到疼痛，可使之处于半冬眠　状态。在临床运用中可能顾及其加深意识障碍不利观察病　情，抑制呼吸，降低血压，但在我院使用亚冬眠合剂中未观察　到严重的副作用　ｏｆ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．　Ｓｔｒｏｋｅ，１９９８，２９：１１６０—１１６６．　［３］尹延河，朱俊岭，高龙飞，等．脑出血后继续出血的临床研究闭．临床神　经病杂志，１９９９，１２（６）：３５８—３５９．　［４］袁栋才，刘秀丽，王晓莉，等．脑出血的病理与临床进展［Ｊ］．医学综述，　２００６，１２（１　ｏ）：６３３－６３５．　３．３．２对于有长期酗酒，慢性肝病者应给予保肝，调节凝血机　制如有明显的凝血功能障碍如ＰＴ、ＡＰＴＴ增加者可加用止　血剂，首先给予立止血肌肉及静脉注射１　ＫＵ，然后可酌情选　其他止血药［司。已往认为脑出血会在起病后数分钟内很快停　［５】王爱平，张小林．甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响『Ｊ］．实　用神经疾病杂志，２００５，８（１）：７３—７４．　【６］许春胜，李爱云．立止血对高血压脑出血早期血肿继续扩大的干预研　止，故不主张使用止血药，现有充分的证据表明早期血肿扩　究啪．脑与神经疾病杂志，２００３，１１（３）：１８１．　（收稿日期：２００８—０４一ｌＯ）　（４）：２１８—２１９．　大并不少见，尤其在起病后６　ｈ内，对于易发生继续出血的　（上接第１５６页）　膜对合紧密，不留死腔。　【参考文献１　［１】王世勋，王燕槽．耳鼻咽喉科手术学［Ｍ】．天津：天津科学技术出版社，　１９９９．２８７—２９６．　『３］王荣光．内窥镜下鼻中隔成形术【Ｊｊ．中华耳鼻咽喉科杂志，２０００，３５（６）：　４５３－４５３．　Ｉ４Ｊ胨恩凤，董庆汉．鼻中隔偏曲矫正２００例　临床耳鼻咽喉科杂志’２【）０６，２Ｏ　（１９）：９００－９０１．　『２］马有祥，于德林．鼻中隔偏曲与鼻窦炎ｆＪ】．耳鼻咽喉・头颈外科，１９９６，３　ｆ收稿日期：２００８—０５一ｌＯ）　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ巾国医药导报１　５９