出口茶叶种植基地备案
申 请 表
茶叶基地名称：
茶叶基地地址： 申请日期： 年 月 日 批准备案编号：
广州海关印制
出口茶叶种植基地情况
名称 地址 负责人 植保员 茶园 （亩） 面积 主要种 植品种 茶园周围环境： 电话 资格证号 年产量 传真 □兼职 电话 □专职 地势 □山区 □丘陵 □平原 人数 专用农药保管仓库及状况： 使用农药名称（必须填写农药正式中文学名）： 农药来源或购买途径： 农药施放程序（农药领用、稀释、施放）： 施药后的安全处理程序（空瓶、剩余农药、喷药用具等）： 施药人员的安全措施（人员培训、防毒用具等）： 农药保管人员名单： 农药施放人员名单： 茶叶基地承诺： 1． 保证不在茶树上使用规定禁止使用的农药。 2． 保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据。 3． 保证茶叶生长期间实行用药登记，保存相应记录3年，并遵守安全用药的有关规定。 4． 保证遵守海关有关法律法规。 基地负责人签章： 年 月 日
主管海关 初审意见 签字人： 年 月 日 签字人： 年 月 日 备案号： 自 年 月 日 至 年 月 日 主管海关 审批意见 备案 有效期 本表一式两份，企业、海关各留一份
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