癌痛评估标准化文件

类别 流程改善☑ 提升质量□ 临床路径□ 名称： 住院患者癌痛评估标准流程 编号：zlk2017-1 主管部门： 肿瘤科 一、目的：为规范癌痛评估的准确性，从而为癌痛治疗提供准确信息，指导医护人员对癌痛患者提供有效服务。 二、适用范围：肿瘤科病房 三、说明： （一）操作流程 （二）内容 1.患者入院即进行筛查评估填写《癌痛筛查及评估表》并行癌痛评估宣教，如疼痛评估（NRS）评分≥4分以上立即通知当班医生处理，如NRS评分＜4分则密切观察，两小时后再次评估。 2.当班医生医生对于NRS评分≥4分的患者立即评估是否需要药物干预，如果需要则进入规范癌痛药物治疗流程，如不需要则进入非癌痛治疗流程。 3.患者进入癌痛药物治疗流程护理填写《疼痛护理单》、《疼痛病人护士交班记录本》，医生按照治疗情况书写疼痛治疗前、过程中、治疗后评估记录。 4.如患者NRS评分≥7分，医生须填写《简明疼痛评估量表（BPI）》，如需进行滴定处理，医生须填写《药物剂量滴定表》。 5.出院前医护均需要对患者进行疼痛评估，出院后随访需记录疼痛评估结果。 四、使用记录： 2017年2月15日开始在肿瘤科癌痛诊疗过程中开始使用。 五、注意事项： 入院患者均按照此流程进行评估并详细记录评估结果。 六、附则： 1.执行日期：2017年2月15日开始执行。 2.如执行过程中流程有所修改则经肿瘤科质量管理小组进行修订。 3.所使用表单详见附件： 《癌痛筛查及评估表》（附件1） 《疼痛护理单》（附件2） 《疼痛病人护士交班记录本》（附件3） 《简明疼痛评估量表（BPI）》（附件4） 《药物剂量滴定表》（附件5） 附件1 云南昆钢医院肿瘤科肿瘤科 疼痛筛查及评估表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 评估时间： 诊断： 1. 2. 3. 患者现在有疼痛吗：□有□无 患者疼痛部位（请在下图中标出您的疼痛部位）： 现在的疼痛程度大多数是： （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 4. 请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出 患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打√，可多选 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 酸痛 刺痛 跳痛 钝痛 绞痛 胀痛 坠痛 钻顶样痛 暴裂样痛 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 牵拉样痛 压榨样痛 放电样痛 电击样痛 烧灼样痛 麻木样痛 刀割样痛 束带样痛 轻触痛 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）） 5. 现在服用止痛药物情况：药物名称： 用法用量： 使用频次： 不痛）去24小时疼痛程度大多数是： （过10.撕裂样痛 其他 6. 服药后疼痛程度： （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 服药后是否有以下情况：□便秘□恶心□呕吐□嗜睡□眩晕□尿储留□呼吸抑制□其他 患者同意以下情况吗：疼痛加重是病情进展的信号；□同意□不同意 患者信教吗：□是□否 信教对患者疼痛有帮助吗：□有□否 患者对止痛治疗的期望：□不影响一般生活□其他 患者家属对治疗的态度：□很关心□关心□不关心 患者是否长期服用止痛药：□是□否； 患者进行过何种治疗：□手术□放疗□化疗 以下情况患者符合哪些：□内脏痛□神经病理性疼痛□躯体痛□骨转移痛□其他 同时有其他何种疾病： ； 是否有其他慢性疼痛疾病：□有□无 瞳孔： 大便： 次/ 日 评估者： 疼痛诊断： 病因：□癌症相关□癌症治疗相关□临床操作相关□非癌症或伴发病 病理生理：□伤害感受性□神经病理性 医师签名： 附件2 云南昆钢医院肿瘤科 疼痛护理单 科室： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 疼痛分类：□急性 □癌痛 □慢性非恶性疼痛（＞6月） 入院时疼痛情况： □无 □周期性疼痛 □活动时疼痛 □持续疼痛 疼痛部位：A B C D 日 期 时 间 部 位 活动情况 疼痛评分 □面部表情疼痛量表 无疼痛 有一点疼痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛较严重 剧烈疼痛 护理措施 1．安慰患者 2．解释病情 3．卧床休息 4．患肢体位摆放 5．分散注意力 6．冷敷 7．热散 8．理疗 9．针刺 10．通知医生 11.遵医嘱 用止痛药 /PCA治疗 12．拒绝治疗 护士签名 质控者签名 时间 药品 途径 附件3 附件4 云南昆钢医院肿瘤科 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） 附件5 云南昆钢医院肿瘤科 剂量滴定表 日期： 年 月 日 姓名： 诊断： 性别： 疼痛部位： 年龄： 疼痛性质： 病历号： 吗啡剂量： 瞳孔： 生命体征 开始时间： 脉搏： 呼吸： 血压： 疼痛强度： 主诉：疼痛 吗啡剂量： 毫 克 时间 1h/次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 疼痛 强度 吗啡 剂量 mg 疼痛 部位 恶心 呕吐 头晕 过度 镇静 瞻妄 副反应 给药时间： 尿潴留 皮肤 瘙痒 观察者 心悸 脉搏 呼吸 血压 备注 修订次数：新订 修订日期： 制定日期：2017年2月15日 审核： 徐劲松 核定： 谢镐玲、朱琼 起草： 魏春梅、白晓燕