兹委托下列人员为我方诉讼代理人：
（１）姓名： 工作单位：
年龄： 性别： 职务： 电话：
（２）姓名： 工作单位：
年龄： 性别： 职务： 电话：
代理权限为：
委托单位： （印章）
法定代表人： （签名或盖章）
１９ 年 月 日
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