反诉状
反诉人(本诉被告人)：
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
被反诉人(本诉自诉人)：
姓名、性别、出生年月日等基本情况。
反诉请求：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事实与理由：被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据和证据来源，证人姓名和住址：如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
此致___________人民法院
化反诉人：代书人：
年月日
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