有限空间危险作业审批表
作业单位 设施名称 编号 所属单位 主要危险 有害因素 作业内容 作业人员 缺氧、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、可燃性气体爆炸 氧含量 易燃易爆物质浓度 填报人员 监护人员 有害气体（粉尘） 浓度 检测人员 检测时间 检测进入前检测项目 数据 检测结果 作业开工 时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 时 分 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业者 作业监护人员 作业人员作业安全教育 连续测定的仪器和人员 测定用仪器准确可靠性 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果 照明设施 个人防护用品及防毒用具 通风设备 其它补充措施： 作业负责人意见： 签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作结束确作业负责人签名： 认人和结束 时间 年 月 日 时 分 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
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