门急诊医院感染管理制度

门急诊医院感染管理制度（四川大学华西第四医院）

为了加强门急诊医院感染预防与控制，做好医院感染预防宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等工作，特制定门急诊医院感染管理制度。

1.1 呼吸卫生/咳嗽礼仪: 呼吸道感染患者佩戴外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1米以上的距离的一组措施。

1.2 安全注射（血源性病原体职业接触防护）

注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保提供安全注射所需要的条件，并坚持遵守安全操作规程。从事注射、穿刺、治疗、换药等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。 1.3 门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、消毒药械及设备等。

2 宣教和培训

门急诊工作人员的培训:

门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员的岗位特点开展有针对性培训。培训内容为

a） 门急诊医源性感染预防与控制工作的特点，医院感染管理相关制度，基本的感染预防与控制措施，如手卫生、

标准预防措施、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用、清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理、多重耐药菌管理等，有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能。

b） 对门急诊从事医院感染管理的兼职人员，培训内容还应包括手卫生依从性观察、医源性感染病例监测等。

培训要求

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a) 所有人员均应参加岗前培训。

b) 在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录。 c) 根据传染病疫情发生情况，及时接受针对性培训。

培训效果评估：每次培训后，宜对培训的效果进行考核或考查，形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。

患者和家属、陪同人员的宣教

宜对进入门急诊的人员开展多种形式的宣教，可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等。

宣传内容宜包括手卫生、呼吸卫生/咳嗽礼仪和医疗废物分类等。

对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，宜进行口罩使用方法和手卫生方法的培训。对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，宜对患者和家属宣教相应的隔离措施。宜对留置透析导管、PICC导管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制措施。

3 监测与报告

3.1 监测内容与频率

3.1.1开展医源性感染病例的综合监测和目标监测，如手术监测、导管相关血流感染、血透事件等。监测开始前应制定详细的监测计划、措施，每季度对监测过程和效果进行评估和总结。监测过程应包括确定感染或其他不良事件的危险因素、实施降低该危险因素的干预措施以及监测干预措施的效果。

3.1.2开展手卫生依从性的监测，至少每季度一次。

3.1.3开展环境卫生学监测。

3.2 医源性感染暴发或疑似暴发的流行病学调查

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门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医源性感染病例时，按要求及时上报并开展医源性感染流行病学调查，并采取针对性的控制措施。

4 预检分诊

4.1 严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定，建立相应的预检分诊制度。

4.2 门急诊应做好预检分诊工作，设置预检分诊点（处），发现传染病患者，及时采取针对其传播途径的相应隔离措施。

4.3 发热腹泻门诊应分区挂号、候诊。

4.4 设置醒目标识、告示、指引牌等，指引确诊或疑似传染病患者至发热腹泻门诊就诊。

4.5 对无条件收治的传染病，指引患者至有条件收治的医疗机构诊疗。

4.6 人员管理

医务人员掌握标准预防和基于传播途径的防控措施，有疫情发生时，应接受针对性的培训和考核。

接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应及时穿戴适宜的防护用品，并正确指导患者穿戴适宜的防护用品。疫情发生期间，应在标准预防的基础上，根据疾病传播途径穿戴相应的个人防护用品。

5 门急诊预防和控制感染的基本措施

5.1手卫生

5.1.1.1 门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施或速干手消毒液。

5.1.1.2 可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊室如换药室、皮肤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科、发热腹泻门诊等应设置流动水洗手设施。

5.1.1.3 新建门急诊每间诊室均应设置流动水洗手设施。

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手卫生的指征应遵循的要求：

a） 直接接触就诊者前，如查体。

b） 清洁、无菌操作前，如穿刺、注射、配置药物等操作前。 c） 接触就诊者的血液、体液、分泌物、排泄物后。 d） 直接接触就诊者后。

e） 进行上述操作时，如需使用手套，在戴手套前和脱手套后也应执行手卫生。

手卫生的方法

5.1.1.4 手卫生方法包括用速干手消毒剂进行卫生手消毒或用皂液和流动水洗手。

5.1.1.5 当手上有血液、体液等可见污物时，接触确诊或疑似患艰难梭菌等感染性腹泻的患者，应使用皂液和流动水洗手。

5.2 标准预防时个人防护用品的选用

5.2.1手套：

a) 直接接触血液、体液、分泌物、排泄物等或被其污染的物品时。 b) 接触黏膜、不完整的皮肤或其他有潜在传染性物质时。

c) 直接接触患有经接触传播的疾病如多重耐药菌感染、呼吸道合胞病毒感染等患者时。 d) 当工作人员皮肤感染或破损时。 e) 常规皮下、皮内和肌肉注射可不戴手套。

5.2.2 外科口罩：

a) 对患者进行可能产生气溶胶的诊疗、护理操作（如吸痰、气管插管）时。 b) 可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时。

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d) 手术及麻醉等相关操作，护理免疫功能低下患者，进行体腔穿刺、留置导管、鞘内注射化疗药物等操作时

应戴外科口罩。

e) 近距离（＜1米）接触确诊或疑似患有经飞沫传播疾病的患者时，应戴外科口罩。 f) 门急诊从事预检分诊工作的人员工作期间。 g) 候诊的呼吸道疾病患者病情允许时。

5.2.3 医用防护口罩

a） 接触经空气传播疾病患者或对经飞沫传播疾病患者进行可产生气溶胶的诊疗、护理操作时，应佩戴医用防

护口罩。

b） 在使用医用防护口罩前应进行密合性测试。

5.2.4护目镜或防护面屏

a) 对患者进行吸痰、气管插管等诊疗、护理操作，可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时，应戴护目

镜或防护面屏。

b) 接触患有经飞沫传播疾病患者时，应戴护目镜或防护面屏。 c) 使用护目镜时应佩戴口罩。

5.2.5隔离衣

a） 工作服或皮肤可能有血液、体液、分泌物、排泄物暴露风险时，应穿隔离衣，如直接接触大小便失禁患者。 b） 对免疫抑制患者或需要实行保护性隔离的患者实施操作时，如大面积烧伤、骨髓移植患者等患者的诊疗、

护理时。

c） 即使重复接触同一患者，不宜重复使用隔离衣。

d） 离开接受隔离患者环境前、操作完毕后应尽快脱隔离衣，并执行手卫生。

5.2.6防护服

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a） 接触疑似或确诊为埃博拉病毒病、急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病时。

b） 接触新发传染病或突发不明原因传染病患者时。

c） 若隔离患者可能发生大面积喷溅时，如霍乱患者。

5.2.7使用个人防护用品的注意事项

a） 工作人员应掌握个人防护用品（PPE）使用方法和注意事项。

b） 在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液或感染性物质暴露的风险，根据

评估结果选择适宜的个人防护措施。注意使用适合个体型号的个人防护用品。

c） 摘除PPE时应避免污染工作服和皮肤。

5.3 安全注射

医务人员应掌握治疗和用药的指证，减少不必要的注射。

注射应使用灭菌的、一次性使用的注射装置。

对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。

不应将同一个注射器、输液或给药装置用于多个患者，包括更换针头或通过中间管路给药，不应重复使用同一注射器抽取药物或稀释液。

使用后的注射针头等锐器应直接放入耐刺、密闭、防渗漏的锐器盒内。

5.4 医用物品的管理

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诊疗过程使用的医疗用品应符合国家有关规定，购入前应查验经营者资质和产品合格证明文件，并按照产品说明书和标签标示要求运输、储存、使用。

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具、物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具、物品应进行消毒。

一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应按照产品说明书、技术规范等要求选择适宜的方法进行清洁、消毒或灭菌。

应使用通过卫生安全评价的消毒剂和消毒器械，并按照使用说明书在有效期内规范使用。

5.5环境及物体表面清洁消毒：对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门急诊环境污染程度可分为以下三区。

a) 轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域。

b) 中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他

功能检查室等区域。

c) 高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科诊室、感染性疾病诊室、肠道门

诊、发热门急诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室、化验室、病理科等区域。

卫生间的环境及物体表面的清洁和消毒

a) 工作人员开始清洁和/或消毒前，应穿戴好必要的个人防护设备。

b) 应至少每日清洁或消毒一次马桶及其周边区、盥洗池、水龙头等，如果墙壁上有可见污物也应进行清洁和

消毒。

c) 对疑似或确诊有感染性腹泻的患者，宜在其使用后立即对卫生间进行清洁和消毒。

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空气净化措施的要求

a） 普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或静

电吸附式空气消毒器或其他经审核合格空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。 b） 诊治患经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统，或使用

空气净化消毒设备。有条件的医疗机构，可使用负压隔离诊室。

5.5 呼吸卫生与咳嗽礼仪

进入门急诊区域的所有人员应遵循呼吸道卫生与咳嗽礼仪

宜对患者开展呼吸卫生与咳嗽礼仪教育。

宜在就诊和等候就诊区域宜张贴呼吸卫生宣传画、发放或播放宣传资料。

对有呼吸道症状的患者，当其能够耐受时，应指导其戴口罩。

应避免与有呼吸道症状患者的不必要近距离（<1米）接触。

有呼吸道症状的工作人员在工作期间应戴外科口罩。

有条件的医疗机构宜将有呼吸道症状的患者集中安排就诊。

6 基于传播途径的预防措施

6.1 应执行预检分诊制度，尽可能早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。

6.2 应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与防护措施。

6.3 接触传播的隔离与预防

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接触传播的疾病及存在大小便失禁、伤口引流、未控制的分泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触传播的隔离与预防措施。

宜将上述患者安置至单独的诊室。

患者离开后宜尽快对房间进行清洁和消毒。

应指导感染性腹泻的患者使用专用的卫生间。

6.4 飞沫传播的隔离与预防

飞沫传播的疾病及A群链球菌感染治疗的最初24小时内，应采取飞沫传播的隔离与预防措施。

宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多的患者；或在候诊时要求患者佩戴外科口罩，并与其他患者分开，同时执行呼吸卫生和咳嗽礼仪。

患者离开后宜立即对诊室进行清洁和消毒。

6.5 空气传播的隔离和预防

空气传播的疾病及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫缺陷患者感染的局部带状疱疹，应做好空气传播的隔离和预防措施。

宜与普通门诊分开。

有条件的医疗机构，宜尽快将患者安置于负压隔离诊室。

对确诊患者，病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸卫生和咳嗽礼仪。

如果没有负压隔离诊室，应将患者安置于房门可关闭的单间；要求患者在院期间佩戴外科口罩，口罩湿润时应

更换。

无条件收治时，应尽快将患者转诊至有条件接收此类患者的医疗机构。

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患者离开后，该隔离间宜静置一小时以上，但也可根据实际通风次数缩短时间；并对诊室进行清洁和消毒，

如果医务人员必须进入房间，应佩戴医用防护口罩。

7 废物处置

7.1 医疗废物应遵照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》进行分类、密闭运送，相关登记保存3年。与集中处置单位的交接联单需保存5年。

7.2 门诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如：检验科抽血室、注射室等周边患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。

7.3 门诊换药室、抽血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋,其余诊室宜放置生活垃圾桶。

7.4 盛放医疗废物的包装物和医疗废物桶应符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的要求。

8、门急诊应完善以下医院感染管理相关制度

c) 门急诊医院感染管理小组及其职责 d) 门急诊医院感染管理制度 e) 门急诊医源性感染病例报告制度 f) 门急诊医务人员培训制度 g) 医务人员手卫生制度 h) 门急诊清洁和消毒制度 i) 门急诊预检分诊制度 j) 门急诊隔离制度

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k) 门急诊个人防护制度 l) 门急诊医疗废物管理制度

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