______________商店:
__________________(单位和个人)委托您将供应款支付至以下账户:
帐户名:_________________账号:________________
所有因按此账户付款而产生的经济纠纷均与______________________店无关。由此产生的一切法律责任由(我单位和我本人)承担。如果您更改账号，请提前联系会计师。
特此！
委托人(签字盖章)：
20xx年xx月xx日
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