委托人：________
受委托人：________
本人因________原因不能亲自到________办理________。兹授权委托________先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
________年________月________日
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