申请人:_________________
住所地:_________________
法定代表人:_________________职务:_________________
被申请人:_________________
住所地:_________________
法定代表人:_________________职务:_________________
请求事项:_________________
一、_________________
二、_________________
事实与理由:_________________
此致
_________________人民法院
申请人:_________________
__________年__________月_______日
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