为保证病人和职工在医院期间不会受到生物的、物理的、化学的、机械的、食品的、心理的、医疗技术的以及各种人为不良因素的影像和损伤，根据县卫生局关于医院安全管理的要求和安全生产的相关文件精神，我院对重点科室、重点部门的服务设施、仪器设备、服务流程的不安全因素进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、大型特殊设备、用水用电和消防安全
进一步落实消防安全，层层落实，不断强化安全意识，我院对住院部、影像科、检验科、手术室、药房、财务室、供应室等进行全面隐患排查，并指定后勤科把奇坤专人落实这一项工作。经检查，消防设施、灭火器材齐全且正常使用，配电室、供电线路不存在线路老化、超负荷用电现象，有明确疏散指示标志和安全出口标志，在楼梯口及安全疏散通道设置了应急照明灯，院内道路通畅，确保了用水用电和消防安全；避雷针导电传电功能良好；对放射科CT、DR、检验科、各科室微机、服务器等电子仪器设备进行线路检测，经检测，无线路老化、线路短路、设备运行故障等现象；对氧气罐、高温压力锅等易燃易爆危险物品的检测，经检测，氧气罐、高温压力锅存放温度、压力等参数正常，设备正常运行。
二、医疗质量安全
我院认真贯彻落实《执业医师法》和《医疗机构管理条例》，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。
严格技术准入制度，规范医疗执业行为。成立医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对在院病历和出院病历质量实施全程监控和管理，并将检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。其次，认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理；建立了医院感染管理组织，根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组；加强了医疗废物垃圾的储存堆放管理，能严格按医疗废物管理办法相关规定处理医疗废物，无乱堆乱放、污染现象；
三、存在问题：
（一）医院安全管理体系还不完善，工作开展无计划实施，随意性强，不到位。
（二）医疗管理制度还有落实不够的地方，个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制等核心制度有时不能很好的落实。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（三）患者知情同意告知、护理巡视、健康教育走过场，没有用心沟通和服务。
（四）医疗文书书写中还存在不少问题，同诊断病历粘贴复制现象严重，护理记录不全面，有的病历象记流水帐，不能说明问题，没有实质性的专业叙述。
四、整改措施
（一）建立健全我院安全管理体系，逐步完善体系，实际有计划的`开展实施。首先是创建质量监控管理部门，其次是讨论设定实施方案并组织实施，再次是监督管理、有效评价并持续改进。
（二）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。我院医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，我院将组织学习医学理论、医疗技术、质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。首先加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训并进行制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。
（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科及医疗质量管理小组要进一步加强每月一次的质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、加强三基训练与考核，不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。科室负责人要重视三基训练，要经常组织科内“三基三严”学习，保证每月进行一次科内考核，每季度月底组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。
3、加强病案质量的管理，医疗质量管理小组进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控，要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，自觉遵守无菌操作技术和手卫生制度，做好个人控制环节。
（四）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
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