委托人：
身份证号码：
住所地：
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受委托人： 职务：
工作单位：
现委托 在 纠纷一案中，作为我方代理人。
授权范围：全权代理。代为立案、调查取证、向法院提交证据、代为申请调查取证、申请延长举证期限、提出异议申请、代为参加庭审、代为参与调解、签署调解协议、代收代交法律文书等。
年 月 日
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