甲方：____________________
乙方：____________________
序号
项目
金额
备注
1工程合同总价
2变更增加项目
3变更减少项目
4工程结算总额
5甲方已付金额
6甲方结算应付金额
甲方代表：(签字)_____________ 乙方代表：(签字盖章)______________________
__________年________月_______日
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