_____有限公司试验室：
为了保证建设工程使用的建筑材料及制品检验试样具有代表性、真实性，确保工程质量，特委托（单位）___等同志为我单位建设的 玉洞大道（八尺江八鲤工业园）四标段（K18+560K20+171395）道路、排水工程 工程项目原材料取样送检见证单位和见证人，具体负责工程见证取样送检工作，并承担相应的'职责。
见证人情况如下：
姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号
________ 姓名_________职称______职务_______电话_________见证人证书编号________
见证人单位地址：_____________
见证单位法人代表姓名：_________电话：____建设工程地址：_____
建设单位：______________盖章
______年______月______日