青光眼再次手术应用丝裂毒素C的体会

【摘要】  目的：探讨青光眼再次手术应用丝裂霉素的应用体会。方法：手术治疗。结果：对19眼再次小梁切除并联合术中应用MMC帖敷的患者，完成6～12个月的随诊，眼压均稳定在20mmHg以下，未出现结膜渗漏，伤口延迟愈合，角膜炎、巩膜炎等并发症的发生。讨论：本组青光眼病例，在行小梁切除术中联合应用MMC帖敷，能有效地预防术后滤过道瘢痕形成。

【关键词】青光眼小梁切除术;滤过道;滤过泡;MMC

青光眼是常见的致盲性疾病之一，以眼压升高、视神经萎缩和视野缺损为特征。青光眼手术后滤过道瘢痕形成，常常导致滤过功能消失，从而使眼压再次升高，手术失败。笔者近5年来应用小梁切除术联合术中应用MMC帖敷治疗青光眼小梁切除术后滤过功能消失19例19眼，效果满意，现介绍如下：

1.临床资料

1.1 一般资料。2002年～2007年12月，我院眼科共实施青光眼小梁切除术136例186眼，通过12个月至20个月的随访，共有19眼术后滤过道瘢痕形成，眼压再次升高，发生率为11%。19眼中男性6眼，女性13眼，年龄30～69岁不等，平均年龄59岁。19眼中术前为闭角型青光眼14眼，开角型青光眼3眼，外伤性青光眼2眼，术前眼压20.55mmHg～42.12mmHg。手术后滤过道瘢痕形成，眼压再次升高时间为20天～6个月，平均3.5个月。

1.2 术后滤过道瘢痕形成原因分析。

1.2.1 术前高眼压。19眼中术前为闭角型青光眼14眼，其中有8眼术前眼压反复升高，经药物治疗眼压控制不理想行急诊手术，术后滤过泡逐渐平坦，最终滤过道瘢痕形成，眼压再次升高时间为1.5～6个月，平均4个月。其原因可能急性期虹膜炎症反应重且不易消退，炎性细胞刺激成纤维细胞增生，最终导致滤过道瘢痕形成，眼压再次升高。

1.2.2 手术本身刺激。小梁切除术是一种打通眼球内通道的滤过性手术，术中制作巩膜瓣薄厚不均匀，巩膜瓣制作太大，小梁切除孔过小等都易导致瘢痕化形成。因此，笔者认为，小梁切除术中制作巩膜瓣用隧道刀来完成，而且使巩膜瓣和巩膜床平整，厚薄一致，减少了术后瘢痕形成的人为因素。另外，手术本身的刺激亦可导致炎性细胞的增生，从而刺激成纤维细胞增生，导致滤过道瘢痕形成，手术失败。

1.2.3 瘢痕体质。在19眼术后眼压升高的病例 ，有4眼患者本身为瘢痕体质，既往全身各处的伤口瘢痕均比正常人明显，眼部小梁切除术后眼压再次升高的时间最短15天，最长2个月，平均1个月。

1.2.4 外伤性青光眼。眼外伤后由于房角小梁组织肿胀、损伤，以及房角后退、房角粘连等不可逆的损伤，常规小梁切除术治疗外伤性青光眼，常由于外伤引起的葡萄膜炎等原因，易使滤过道瘢痕形成，导致阻塞，手术失败。

2.手术方法

手术均在显微镜下操作，常规球后及上直肌麻醉，避开原手术区域，作以穹隆为基底的结膜瓣，巩膜浅层烧灼止血。在角膜缘后4mm出巩膜板层切开约1/2巩膜厚度，用隧道刀做巩膜隧道至角膜缘，两侧用剪刀剪至角膜缘，制成约4 4mm大小巩膜瓣，将沾有0.25mg/ml的MMC液的棉片作成3×3mm大小，置于巩膜瓣下约2～3分钟，观察创面变苍白为宜，用生理盐水反复冲洗，再拭干残留液，切除月1.5 ×1.5mm大小包括小梁在内的角巩膜组织，并作相应部位虹膜周切，恢复虹膜，固定虹膜瓣二针，将球结膜平铺完全敷盖巩膜瓣，并固定于角巩膜缘。按常规小梁切除术后处理，为避免结膜伤口延迟愈合，结膜缝线一月后拆除。

3.结果

3.1 术后眼压。对19眼再次小梁切除并联合术中应用MMC帖敷的患者，完成6～12个月的随诊，眼压均稳定在20mmHg以下。

3.2 术后并发症。19眼中有2眼术后第一天出现浅前房，经加压包扎，扩瞳，20%甘露醇静点等治疗，均在术后3～5天恢复正常前房，未出现结膜渗漏，伤口延迟愈合，角膜炎、巩膜炎等并发症的发生。

4.讨论

4.1 青光眼手术经历一百年发展至今，仍然存在着许多难解的问题，其中最集中的就是滤过道的瘢痕化，是目前青光眼手术最棘手的问题，组织病理学提示各种不利因素刺激成纤维细胞的增生，是滤过性手术后滤过道瘢痕化闭合的关键。因此，眼科医师们正在努力探索，力求对滤过道存在高危失败因素的青光眼病例，术中或术后应用抗生素药物，以减少瘢痕化的形成。MMC是一种能有效地抑制术后成纤维细胞增生的抗代谢药物，但此药在使用浓度、剂量及作用时间长短等不易掌握，使用不当易造成眼部蓄积，造成巩膜坏死，结膜伤口延迟愈合，角膜水肿，及虹膜炎等严重并发症的发生。因此，寻找一种安全有效地MMC应用方法非常必要。本组19眼再次手术的患者中，MMC在使用过程中一次应用，作用时间短，用量小，部位局限，使用后即用生理盐水多次反复冲洗，不致于造成眼部蓄积，减少了术中、术后并发症的发生。

4.2 对于MMC是否在小梁切除初次手术中应用，笔者认为：现代显微镜手术日趋成熟，术者操作技巧日渐完善，只要不存在术后瘢痕形成的高危因素，既可初次手术不予应用，以免出现严重的并发症。

综上所述，笔者认为，遇到有下述情况的青光眼患者，在行小梁切除术中应考虑应用MMC帖敷：术前眼压反复持续升高，对降眼压药物效果不敏感而行急诊手术的患者;素有瘢痕体质的患者;一眼小梁切除术后滤过道瘢痕形成另一眼需要行小梁切除手术的患者;外伤性青光眼患者，笔者认为，遇到有上述情况的青光眼病例，在行小梁切除术中联合应用MMC帖敷，能有效地预防术后滤过道瘢痕形成。

【参考文献】
[1] 吴国海，周宏健，魏爱民，等.小梁切除术联合丝霉素C治疗眼外伤继发性青光眼.中国中医眼科杂志，2004.2：110。

[2] 孙兴怀.青光眼手术治疗的评价.眼外伤职业眼病杂志，2003.11：723-24。