微创小切口食管平滑肌瘤摘除术的围术期护理

【摘要】  通过对32例微创小切口剖胸食管平滑肌瘤摘除术病人进行手术前心理护理、术中配合及术后护理，得出胸后外侧改良小切口与传统标准的后外侧切口手术相比，具有创伤小、疼痛轻、术后并发症少、住院时间缩短等优势，有利于提高病人的生活质量。

【关键词】食管平滑肌瘤;微创小切口;围术期护理

微创小切口下食管平滑肌瘤摘除术，具有微创、出血少、痛苦轻、恢复快、并发症少、对病人心肺功能影响小等优点，已成为胸外科领域较成熟的治疗手段。1998年—2007年我院共施行微创小切口下食管平滑肌瘤摘除术32例，取得满意效果。现将围术期护理报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料。本组32例，男2例，女10例;年龄21-61(平均4.5)岁，病程3个月至巧年。26例有不同程度的临床症状，其中吞咽梗喧16例，胸骨后隐痛不适6例，上腹及剑突下不适或隐痛4例。6例无症状为体检发现。均行钡餐、纤维食管镜及胸部CT检查确诊，26例表现为食管腔内局限性隆起，呈半球形或椭圆形，有5例呈不规则形，粘膜表面均光滑。肿瘤生长于食管胸上段8例，胸中段16例，胸下段8例。瘤体最小0.5cmx0.5cmx0.8cm，最大为2.Icmx2.6cm xl.6cm。

1.2 手术方法。采用胸后外侧改良小切口，长10-15 cm(胸上段食管平滑肌瘤采用经右胸第五肋间人路手术18例，瘤体位于胸中下段者采用左第六或七肋间人路手术14例)。皮肤切开后，用电刀切开皮下脂肪组织，沿肌纤维分开胸壁肌层，不切断肌肉和肋骨，紧贴下位肋骨上缘切断肋间肌并适当向前、后延长切开肋间肌的长度，即肋间切口略大于皮肤切口。开胸采用小开胸器，调整手术床及灯光使病变部位处在最佳视野和容易操作位置。手术以胸腔内放人单手加长器械操作为主。进胸后行单肺通气或调整麻醉机潮气量至350-400ml，术中既能进行有效的供氧，又能使肺萎陷，充分暴露手术野。用压肠板将肺推向前上方，纵行切开纵隔胸膜，从肿瘤表面肌层最薄部位分离，直至肿瘤剥出。

2.结果

全组无术后并发症或死亡，均在术后8一l1d出院，平均术后住院时间10d。

3.围术期护理

3.1 心理护理。医护人员应在术前全面了解、正确引导及时纠正病人异常的心理状态，并与患者、家属充分交流，让患者了解手术方式、优点，如切口小，创伤轻，恢复快，手术的安全性、可靠性以及术后如何促进功能恢复等，消除患者的顾虑及疾病带来的恐惧心理，取得患者的配合，使其在良好的心态下积极配合手术。

3.2 术中配合。

3.2.1 巡回护士配合：一是主动热情迎接患者，严格查对，入室后患者上身衣服全脱，套管针上肢建立静脉通路。二是患者全麻插双腔支气管插管，保证单肺通气。三是侧卧位，胸部垫高或将手术床摇成“折刀位”使患侧胸部抬高、肋间隙增宽，固定好患者，注意患者身体各部位勿与金属接触，以防电灼伤。将术侧上肢悬吊于头架上，使肩胛骨充分展开。四是正确连接各导线及操作部件，使之处于工作状态，调节电凝功率。五是术中及时调整手术床及手术灯，确保照明效果。手术前与关胸前、后三次与器械护士清点器材、缝针、纱布等。六是手术过程中密切观察患者生命体征的变化。

3.2.2 器械护士配合：一是提前10--15分钟洗手，整理、检查和清点器械。协助术者消毒、铺巾。将特制口袋固定在胸单大孔切口下方，依次将高频电刀、冲洗管、特殊器械等放入口袋，便于术中管理。二是配合术者及时传递各种器械;及时取回切口周围的器械、敷料，防止掉地或遗留腹腔。三是手术结束放置胸管，清点物品，缝合切口，处理器械。

3.3 术后苏醒期护理：由于术中采用双腔气管全身麻醉，持续单侧肺通气，容易导致术后低氧血症[1]。因此，术后给予吸氧，同时定时测动脉血气分析，及时发现低氧血症的现象，严密心电监测、观察病人生命体征及尿量的变化。病人麻醉清醒生命体征稳定后回病房， 6h后遵医嘱取半卧位，有利于呼吸和胸腔引流，减轻伤口疼痛。

4.讨论

4.1 传统标准的后外侧切口因其暴露好，适应性广，几十年来大多数国内外胸外科医师一直沿用，但缺点是要切断大部分胸壁肌肉，损伤至少2-3层胸壁肌肉，切口大(25cm-30cm)，创伤大，出血多，同时所属神经损伤，关胸繁琐，术后上肢活动障碍，早期疼痛明显，肺功能也受影响，手术切口瘢痕长，不美观，康复较慢，住院时间延长、费用增加，有些患者尚需输血[2]。而我院采用保护胸肌的改良后外侧小切口，长度10cm-15cm，较标准后外侧切口相比明显缩短，进胸失血量明显减少，术后病人住院时间缩短，疼痛不明显，肺功能及上肢活动影响不大。避免了胸壁肌肉的横断损伤，不切除肋骨，术中牵开胸腔时不用牵拉肩胛骨，术后胸腔引流管放置时间短，故该技术具有创伤小、出血少、疼痛轻、术后肩关节及上肢活动受影响小、术后肺功能恢复快、并发症低等优点，有利于患者早期恢复及改善病人生活质量。后外侧改良小切口所显露的术野几乎可以完成各种普胸外科手术操作，对于严重胸膜粘连的病例，以及术中出现大出血等特殊情况时，也很容易将其切口改为标准的后外侧切口[3]。

4.2 国内外学者普遍采用电视胸腔镜手术(VATS)，但其需要特殊器械，费用昂贵，一些学者希望采用小切口的方法解决上述问题。何健行等经改良胸部后外侧切口行胸腔内手术，取得了良好的效果[4]。而本组病例平均切口长度为10-15cm，手术中不需要一次性耗材、不需输血，在直视下操作，无须特殊培训及特殊手术器械，价格低廉，易于掌握和推广。但是，小切口开胸术毕竟术野小，操作难度大，故不能取代常规开胸手术。本组病例术中采用长手柄器械，以便于深部操作，也可采用部分电视胸腔镜专用手术器械， 采用深部照明灯，必要时可借助胸腔镜照明。

4.3 要求护理人员不断提高自素质，同时还要更新知识，提高各种术前及康复宣教的指导水平。器械护士要求有熟悉的解剖知识和熟练的手术配合技巧，注意力高度集中，密切配合医生进行操作，观察手术进程，准确无误地传递手术器械，动作迅速、敏捷。作好术中充分药品及器材的抢救准备工作。

4.4 对术后疼痛耐受力较差患者，术后当日给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛，效果满意，提高了患者的有效咳痰能力。

4.5 术中冰冻病理检查的必要性[5]，由于食管平滑肌瘤具有潜在的肉瘤样变可能，而且，某些平滑肌瘤内可能已含有微小的食管平滑肌肉瘤病灶，因此，标本应当术中常规送快速冰冻病理检查。

【参考文献】
[1] 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995:21-81。

[2] 谢春发，李章红，江柏青，等.改良后外侧开胸技术在胸部肿瘤手术中的应用[J].赣南医学院学报，2005，25(4):437-438。

[3] 夏艳武，后外侧胸肌切口保护技术应用问题探讨[J].临床和实验医学杂志，2006，5(4)： 407。

[4] 何建行，杨运友，韦兵，等.改良后外侧切口在普胸手术中的应用[J].中华外科杂志，1997，35:292-293。

[5] 马超，赵辉，张磊，等.食管平滑肌瘤的微创手术治疗[J].中国微创外科杂志，2004，5(1)：23-25.作者简介：易红，1963-，女，副主任护师，护士长，本科，从事手术室护理。