重型胎盘早剥1例

【关键词】  重型胎盘;早剥

患者24岁，因第2孕足月不规律腹痛1小时于2009年12月25日06：30入院。4年前足月顺产一次。入院检查：一般情况好，有不规律宫缩，5-10秒/30-40分，宫高30cm腹围98cm.胎心音149次/分，子宫无张力，先露头，宫颈长2cm，宫口容2指，头S-3，骨盆正常估计胎儿大小3000g，B超提示：宫内孕40周单胎头位，羊水10.6ml，胎盘位于子宫后壁。入院诊断：G2P1孕40周+1头位分娩先兆。于08∶20静滴0.5%缩宫素针后09∶10出现规律宫缩，09∶30出现阴道流出大量暗红色的血液，宫缩20-30秒/3-5分，无强直宫缩，急诊B超提示：胎盘完全剥离于左侧，于10∶12在局麻下行子宫下段剖宫产术，以LOA娩出一女婴，脐带长41cm。1分钟阿氏评3分，5分钟评4分，10分钟评7分，15分钟评9分，在娩出胎儿时胎盘同时娩出，检查胎盘有凝血块，宫腔有暗红色的血液约2000ml，未见羊水，术中输悬浮红细胞2单位，冰冻血浆400ml，术时术后子宫收缩好，术后给抗炎对症治疗，住院6天痊愈出院。

讨论：临床对胎盘早剥已有较深的认识，B超诊断胎盘早剥的敏感性仅15%左右，即使阴性也不能排除胎盘早剥，重型胎盘早剥尤其隐性剥离时胎盘早剥发生内出血时，易出现子宫胎盘卒中。此时，由于肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵管流入腹腔;严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶(Ⅲ因子)进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成，造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，大量FDP具有复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗(包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。本例患者无妊娠高血压疾病及机械因素等诱因。因此胎盘早剥是产科严重并发症，处理是否及时恰当，直接关系到母儿预后。首先重视胎盘早剥的诱因，密切观察静滴缩宫素诱导的宫缩，做好孕产妇系统管理，积极防治妊娠期高血压疾病。对不典型病例，要注意识别早期征象，动态观察，反复检查，结合B超和实验室检查，早诊断、早处理，以降低对孕产妇及围生儿的危害。