一、风险的承担
我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。
我知道活动的策划者只是活动的联系人，并不是职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知道他和同行的队友可能并没有参加过户外领队的课程、或急救（包括野外）的培训和经验。我知道他们并不对我安全负责。
二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议
1.参加此次活动，包括、就餐、观看文娱节目、表演才艺、参加投票等不属激烈性的互动活动，在此我同意，如果因为参加此活动（包括途中）和在活动中使用道具或因不可预料（如滑到、烫伤）的意外而受到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除活动组织方的法律责任。
2.我清楚获知活动计划的承办方无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。
3.我理解并清楚知道身体活动和道具的使用是有潜在危害的。我也理解健身和休闲的活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的承办方的法律责任。
4.我同意承担所有的个人受到伤害的风险，有些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。
5. 我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和状况，注意所有与安全相关的衣物和道具的适用状况，和只参加哪些自己和身体能力之内的活动。、我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。
我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。
6. 在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动的不适，损伤，病痛或其它疾病，除了以下声明的情况。我清楚获知，我已经被知会，我需要医生批准才能参加活动。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准去参加活动；要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加活动，并谨在此承担所有的由参加活动引起的责任。
7. 在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿责任。
8. 我理解，对由于我参加活动而导致的我个人的意外事故，病痛和财产损失，活动承办方和其他成员不应承担责任。
我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。
由我以下签署，我保证：
我已经阅读和理解以上声明和其条文；
我理解参加此次活动相关的风险；
我承担由于选择了参加此次活动而随之来的全部责任；
我在此特意和有意的声明，对于由于参加任何和所有运动而引发或与之关连的，任何和所有的法律要求，需求，伤害，活动（包括第三方的法律要求）和无论任何形式和性质的损害，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活动承办方和同行其他成员的责任。
活动承办方：
保证人：
日期：