(一)门窗干净整洁，地面干净、无水渍、无泥渍。墙面，灯管，风扇无灰尘。室内通风无异味。清洁工具摆放整齐，洗漱物品摆放整齐，鞋子无乱堆乱放现象。室内无乱挂现象。
(二)个人床铺干净无杂物，被子叠放整齐、摆放统一，蚊帐挂起，小物品收放整齐。床下鞋子摆放整齐。
(三)阳台护栏无灰尘，物品摆放整齐。
(四)整体效果良好，室内干净、整洁、美观、舒适，桌面干净整洁，物品摆放整齐。凳子整齐有序，无烟头等杂乱物品现象。
保证人：
家长签字：
20xx年xx月xx日