尊敬的学院领导和老师：
本人是班，因需要请假，请假时间从年月日点起至年月日。我已经认真学习并了解学校、学院下发的外出安全须知的全部内容。我保证按期返校。本人郑重保证：
1.正式毕业前，仍为中国矿业大学在籍学生，适用学生手册及学校和学院学生工作管理规定的约束。
2.每周至少向班长汇报本人在校外期间的情况，遇特殊情况及时汇报。如提供任何虚假情况，由此造成的后果，由本人自行承担。
3.提高防火、防盗和安全事故等防范意识，在校外期间的一切安全问题由本人自行负责;发生的民事、财产等纠纷也由本人自行处理承担。
4.严格遵守交通法规，杜绝交通意外的发生。使用交通工具时，不乘坐无牌、无证、超载的车辆、船只和非客运的车辆、船只。
5.注意学生仪表和举止。在校外期间不去各类娱乐场所及网吧等处活动。不酗酒，不参与各种赌博活动。
6.学院已为我们做了安全教育，特别是谨防传销的安全知识和案例都已告知，本人保证不参加任何传销和变相传销组织。
7.自学院毕业设计工作启动之日起，本人已安排好个人毕业设计的相关工作，已自行联系好毕业设计指导教师，请假外出已征得毕业设计指导教师同意。本人确保在外期间做好本人毕业设计，并按时返校进行毕业设计预答辩。因本人未亲自选题和校外做毕业设计而带来的一切责任后果自负。
8.本人此次请假已征得家长同意。
9.离校外出期间，一切行为后果自己负责。
附：毕业设计指导教师姓名：
家长联系方式(手机)：
家庭电话：
本人联系电话：
去向：
保证人/请假人签名：
请假日期：年月日
家长意见：
家长签字：