小儿眩晕的诊断及治疗
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小儿眩晕的诊断极其重要。幼儿期小儿常以易跌倒为主要症状来就诊, 通过观察病程有时发现实际上是由于脑肿瘤穿破脑室所致, 乳幼儿期的小儿阵发性眩晕经过病程观察常常不能发现异常, 仅仅是头痛、眩晕偶尔发作, 做了大量检查最后往往难以确诊。小儿可以分为新生儿期、乳幼儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期, 处于不同年龄的小好发疾病类型及临床表现各不相同, 因此有必要对各年龄段好发疾病进行总结。
成人好发的梅尼埃病、前庭神经元炎及良性阵发性体位性眩晕等外周性即内耳性眩晕在儿童几乎看不到。本文主要介绍小儿眩晕诊断时, 应注意的问题及检查时的特征性改变。
一、小儿眩晕的特征
小儿眩晕按照主要症状可分为三大类感觉异常(外周性及中枢性), 平衡失调导致的运动平衡功能异常(体位复原反射及姿势反射的异常迷路损害、不随意运动、肌张力增强或降低)即运动异常和其他(体位性调节障碍、精神性等)。
到了幼儿期小儿才能自述眩晕感、眼转及地震到来时的旋转感。这是因为三岁时, 主管平衡功能的前庭小脑才发育成熟。至于平衡功能是否有异常, 需根据其年龄、中枢神经系统的发育成熟程度、外周平衡感觉装置及中枢神经系统髓鞘化和成熟度, 各年龄段能完成的粗大运动及微细运动进行综合判断。
二、新生儿期、乳幼儿期的诊断
在新生儿期和乳幼儿期, 应当注意随其成长发育原始反射会逐渐消失, 如拥抱反射。如在可以引出反射的年龄未能诱出, 或在不应引出的年龄诱出, 都应怀疑是否有运动功能的发育障碍。乳幼儿期应检查头稳定性等粗大运动和握持等微细运动的发育情况, 以判断是否有异常。另外, 可以通过体位复原反射来评价平衡感觉, 姿势维持的能力。
三、幼儿期的诊断
幼儿期应特别注意脑肿瘤, 尤其是小脑、脑干肿瘤, 以及脑膜炎、小脑炎, 合并中耳炎的内耳炎、急性小脑性共济失调的可能。特别是脑肿瘤常以眩晕, 易跌倒为首发症状。
另外, 像内耳畸形患儿, 常主诉无故跌倒而到整形外科、神经外科就诊, 再就诊于耳鼻喉科才能确诊的病例也不少。
反复发作性眩晕伴耳聋者, 一定要想到前庭导水管综合征的可能, 通过CT可以很容易确诊。
小儿良性阵发性眩晕是这一时期的一种特殊类型眩晕。好发于1到4岁小儿, 阵发性发作, 持续数秒至数分, 呈旋转性眩晕, 可见明显的跌倒倾向。此病被认为和偏头痛的发生机制有一定关系, 它的发生可以反映脑桥到延髓的前庭神经核处于缺血状态。经数月到数年此病多可自然治愈。
四、学龄期的诊断
学龄儿眩晕中最常见的是由体位性循环调节障碍即体位性低血压导致的起立性眩晕。
有些症状不典型的疾病, 如下领关节病是由于咬合异常导致头部与脊髓平衡异常, 也可表现为眩晕、耳鸣、偏头痛。最近, 又增加了许多精神性眩晕等疾病,体格检查没有异常, 患儿仅表现为因眩晕而拒绝上学。
晕动症是由于前后、左右、上下的运动刺激耳石器, 旋转运动刺激了三个半规管而引起的, 这些刺激同时存在时更易导致晕动症的发生。而如果再加上视觉刺激, 眩晕会加重。主要是由于植物神经系统兴奋, 引起恶心、头重感、心悸。
对此, 作为前庭、眼运动系统抑制因素的前庭小脑的作用大小与眩晕的发生有密切关系。这也可以从抑制系统发育不完善的婴幼儿不会醉酒, 以及少量饮酒可预防晕动症中得到答案。对低血压、过敏体质小儿应加倍注意。
其他还有, 有机溶剂中毒亦会引起眩晕、平衡障碍。如染料稀释剂、勃着剂等可造成甲苯中毒, 从而损害前庭系, 导致平衡障碍。
五、先天性疾病
先天性疾病之一的先天性眼震, 虽原因不明, 但认为与遗传、妊娠、出生时外伤有关。临床表现有视力障碍、斜视、斜颈、脊柱侧凸及神经发育滞后等。视觉有时可正常。若不了解本病, 而盲目做一些检查可能会加重患儿的精神负担。虽然还没有公认的有效疗法,但反复注射粘膜可有一定作用。
导致眩晕的内耳以外的畸形, 主要有小脑畸形引起的平衡感觉障碍。小脑发育不全会引起一系列症状, 如书写障碍、平衡感觉异常、动作迟钝等, 但通常不会有神经发育滞后, 此病有时诊断比较困难。
六、急性期的眩晕
常见小儿急性期的眩晕原因有：内耳病变引起的良性发作性眩晕、前庭神经元炎、外淋巴疾、梅尼埃病、头外伤后颈骨骨折、内耳震荡、感染后导致急性小脑性共济失调等。另外, 由病毒性中耳炎发展而来的内耳炎, 服用米诺霉素等抗生素也可以导致急性期眩晕的发生。
七、体格检查
小儿的平衡功能检查基本和成人相同。然而有时由于患儿不配合或家长不同意而难于进行, 此时对家长进行详细且准确的问诊对于正确诊断就显得尤为重要了。
小儿检查应按照合适的顺序进行。一般可先观察眼球的运动, 然后在特定病灶部进行眼震检查。其他还可用Romberg试验, 及旋转试验检查身体是否摇晃。如果必要的话, 还应测血压、采血。
听觉系统检查方面, 听脑干电反应测听(ABR)对于用CT等影像学检查难于确诊的肿瘤、神经疾患、意识障碍的诊断大有用途。
八、预后和治疗
治疗的基本原则是去除眩晕的病因。如炎症给予抗生素, 还可对症治疗如给予抗眩晕药、止吐药。对于顽固性眩晕, 可针对症状进行适合的混合性(cocktail)疗法。如对下领关节病进行牙夹的安置。精神性眩晕给予心理疗法, 多个科室的综合治疗十分必要。
九、平衡功能训练
对内耳的慢性平衡功能障碍, 可进行康复训练以促衡功能的代偿和适应。比如做Bobath、Jeane、Ayres等康复操。不论哪个时期, 进行视觉、深部感觉、关节感觉的综合训练都十分必要。
小儿眩晕及平衡功能障碍, 要根据对运动系统发育的病程观察, 并考虑其年龄才可做出诊断。最重要的是不可轻易放任, 不加任何干预。
