市劳动和社会保障局：
本人，性别：，民族：x，身份证号码：，家庭住址：，于xx年x月聘入xx有限公司，从事工作，与伤者是关系。
于xx年x月xx日时分许，本人在xx集团发现伤者在作业时被（受伤过程尽可能详细些）。
特此证明！
证明人：（签字并按手印）
20xx年x月x日
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